Il nalmefene II: rivediamo i principi di cura dell’alcolismo

(Premessa: si leggano anche, indietro nel blog, gli articoli sul naltrexone e il nalmefene, nonché quelli sull’alcolismo per chiarire meglio i vari punti del discorso).

Andiamo a vedere come si può utilizzare il nuovo farmaco per l’alcol. Per molti è una sorpresa, perché nonostante fosse già disponibile un farmaco con queste caratteristiche e queste modalità d’uso, ai più non è ancora chiaro come funzionano i metodi per curare l’alcolismo.

Questo medicinale può essere assunto in due modi: o sempre, tutti i giorni, o “al bisogno”. Si può partire con un periodo di somministrazione regolare, e poi passare alla seconda modalità.
Il meccanismo con cui agisce il medicinale è un’azione antagonista sul sistema oppiaceo, almeno sul sistema recettoriale MOP. Con questo effetto farmacologico, quando l’alcol arriva nel cervello non riesce a produrre alcuni suoi effetti. Uno di questi è “l’appetito” per se stesso: bevendo vien voglia di bere ancora, fino a un certo punto.

Questo punto è variabile nel bevitore controllato, che può scegliere se ubriacarsi o meno, può avere voglia di essere sotto l’effetto dell’alcol o fermarsi dopo un primo bicchiere. Nell’alcolista questo meccanismo è molto più sensibile, e quindi il primo bicchiere se ne tira dietro altri dieci. Poco importa quali fossero le intenzioni, che ovviamente non potevano essere sempre quelle di bere troppo, e di farlo in qualsiasi circostanza.

L’alcolismo è infatti perdita di controllo, automatica. Il farmaco si mette in mezzo e cerca di ricreare il controllo.
Si può anche pensare che la voglia di bere possa nascere anche “a freddo” senza alcol, e nell’alcolista è certamente così. Prima del primo bicchiere, sale la voglia attraverso il ricordo degli effetti positivi, la voglia di euforia, la voglia di non sentire dolore etc. Questo alimenta un primo appetito, anche questo “bloccabile”.

Il farmaco per funzionare deve agire su un alcolista che sta bevendo, anche se non regolarmente. Più passaggi ci sono con il farmaco addosso, più si riesce a capire se funziona nell’arco dei primi mesi. In altre parole: se nei primi mesi la persona non beve più, è dubbio che sia merito del farmaco, se invece ha bevuto ancora, ma non ha avuto vere ricadute, è probabile che sia il farmaco che sostiene questo tipo di equilibrio, altrimenti impossibile, L’alcolista riesce a sospendere, ma non a bere senza “degenerare”.

Il primo scopo è quindi invertire questa tendenza e riportare a un equilibrio, dopo si tende all’astinenza. Questo dipende anche da quanto l’alcolista è arrivato a “odiare” la presenza dell’alcol nella sua vita. Se la odia, una volta ripreso il controllo potrà desiderare di non bere più in assoluto.
In una seconda fase del trattamento si può optare per l’assunzione non regolare, ma al bisogno. Il bisogno è quando il bere è imminente.

Quando l’alcolista, che ormai non sta bevendo quasi più, sente che il desiderio cresce o che sta pensando di bere e si sta sforzando di resistere, ha due possibilità pratiche. La prima è cercare di resistere con tutte le sue forze, mettere in atto metodi per distrarsi, per ravvivare il ricordo delle conseguenze negative delle ultime bevute, insomma cercare di evitare la bevuta. La seconda possibilità invece è lasciar perdere gli sforzi mentali per evitare la bevuta, e predisporre invece uno scudo contro la bevuta che potrà verificarsi, in modo che si fermi lì e non prosegua con una vera e propria ricaduta.
Almeno in chi assume la terapia con antagonisti, funziona meglio il secondo metodo. Poiché l’alcolista sostanzialmente non ha il controllo, di fronte alla probabilità di una ricaduta è più saggio concentrarsi sul come gestirla che non su come prevenirla. Agire di scudo e non di spada. L’alcolista che ragiona così si porta dietro il farmaco, e quando sente che è a rischio di bere lo assume, così la probabilità di ricadere in pieno si riduce, dopo aver iniziato a bere il primo bicchiere.
La cosa più difficile è mettere il paziente in questo ordine di idee, perché la maggior parte dei pazienti credono di dover dare una prova di controllo agli altri, di dover resistere e di dovercela fare con le proprie forze, o comunque di sviluppare la propria forza di volontà, Questa forza si sviluppa attraverso le ricadute controllate (con la cura addosso) e non si sviluppa invece con i tentativi frustranti di trattenersi.

Nalmefene: nuovo farmaco per la dipendenza da alcol – parte 1

Disponibile da poco il nalmefene, un nuovo strumento farmacologico per la cura dell’abuso alcolico e dell’alcolismo. In realtà si tratta di un prodotto già conosciuto da tempo, e analogo ad un altro che da decenni si usa per la cura di varie dipendenze.

Si possono trovare diverse “presentazioni” di questa nuova terapia, con alcune imprecisioni. In particolare, così come per tutte le nuove uscite, si presentano come “novità” terapie già usate da tanto tempo, che se mai sono novità mediatiche, perché si sceglie di parlarne in fase di lancio di un nuovo prodotto, ma non tecniche, perché già esistevano per vecchi prodotti. …continua a leggere

Cleptomania

Cleptomania – “Rubare patologico”

 

 Voglio Diventare Grande

La cleptomania è il rubare patologico. Si intende per patologico ciò che va contro le intenzioni della persona, anche se consiste in un comportamento volontario, e anzi desiderato e svolto con lucidità. Non è compromessa la capacità di volere, ma quella di volere-che-non. In altre parole, il controllo sulla voglia di commettere determinate azioni, che prende il sopravvento. Il fatto che poi si tratti di un rubare non intenzionale si ricava anche dal rapporto sbilanciato tra numero di furti e rischio e valore o scelta degli oggetti da rubare. Il cleptomane è concentrato sull’atto della sottrazione, sull’appropriarsi senza pagare, sul “fregare” chi controlla, mentre l’utilità di ciò che sottrae è incidentale. Il cleptomane si adatta anche a rubare quel che trova, e può capitare che getti la roba rubata per evitare problemi, una volta compiuto l’atto.

 La cleptomania può essere un aspetto emergente di un disturbo psichiatrico altrimenti definibile, più raramente è il solo tipo di manifestazione psichiatrica nel corso della vita di chi ne soffre.

 Infondatamente, così come per molti altri quadri psichiatrici, per molto tempo è stata sistematicamente trattata o con interventi di sorveglianza ed educazione, o con presunti trattamenti psicologici o sedute di interpretazione di un ipotetico disagio alla base della voglia di rubare.

 Poiché il fenomeno è quello di una smania ricorrente di compiere un atto, associato ad un senso di soddisfazione e di piacere durante l’atto, si è pensato di provare un trattamento che funziona anche in altre “dipendenze”, ovvero situazioni di ricorrente perdita di controllo sulla voglia di compiere atti vissuti come gratificanti.

 Ad oggi il trattamento con antagonisti oppiacei (naltrexone) ha dimostrato in maniera controllata un certo grado di utilità. Nel dettaglio, si hanno i dati su un piccolo gruppo di pazienti seguiti per tre anni, di cui la metà circa ha “smesso” di rubare, o almeno così riferisce in anonimato, e circa 3 su 4 hanno comunque avuto una riduzione, almeno parziale, degli episodi di furto, comprese anche le conseguenze legali dei singoli episodi. I dati di questo tipo sono importanti, perché danno l’idea di un effetto stabile nel tempo, o progressivo.

 Le persone che hanno avuto problemi legali per furti di tipo cleptomanico dovrebbero sapere che per la propria difesa è quindi proponibile una soluzione terapeutica, che non è soltanto alla cieca, ma fondata su dati scientifici.

 Il meccanismo con cui la cura funziona potrebbe essere di due tipi. Il farmaco è in grado di bloccare la crescita dell’impulso di partenza, l’eccitamento verso il furto. Inoltre, può mantenere l’equilibrio mentale tra smania di rubare e percezione emotiva del rischio a favore di quest’ultimo, e quindi mantenere viva l’ansia delle conseguenze. Il cleptomane spesso quando compie l’atto è come “preso” da una spinta che lo rende anche in grado di comportarsi in maniera disinvolta, come se fosse assente, dissociato, non sentisse imbarazzo, ansia e vergogna. Mantenere invece questo tipo di emozioni senza permettere che siano oscurate potrebbe essere alla base del “freno” farmacologico che si crea con il naltrexone.

Un aspetto collaterale del trattamento è quello della carenza di gratificazione che chiunque, abituato ad uno sfogo, può percepire. Chi risolve la dipendenza ne è contento, ma può in un primo momento trovarsi anche con un “vuoto” di piacere.

Grant JE. Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. Isr J Psychiatry Relat Sci; 43, 2: 81-87.

Grant JE. Outcome study of kleptomania patients treated with naltrexone. A chart review. Clin Neuropharmacol 2005; 28:11-14.

Depressione e forme resistenti- cosa provare dopo i primi tentativi ?

 

Un’aggiornamento sul trattamento della depressione per rispondere ad alcune comuni domande di chi si cura: esiste un antidepressivo “migliore” ? Con i farmaci nuovi la depressione è più curabile ? E ancora, esiste una sequenza logica di tentativi per chi non risponde alla prima cura ?

Le cure per la depressione sono molteplici, non solo farmacologiche. Ad oggi, per una serie di ragioni non propriamente mediche, ma anche di praticità, di costi, e di barriere medico-legali, la terapia farmacologica è quella di prima scelta rispetto ad altre, che pure sono largamente efficaci, come ad esempio la elettroconvulsivante (TEC).

I farmaci antidepressivi più nuovi non sono tutti “innovativi” in quanto a meccanismo d’azione. In parte cercano di riprodurre le proprietà di alcuni vecchi farmaci molto efficaci, senza una serie di effetti collaterali fastidiosi.

Alcuni autori propongono quanto segue. Il primo tentativo può essere fatto con un antidepressivo qualsiasi, poiché non è possibile stabilire quale antidepressivo sia “migliore” sulla depressione (che più che una malattia unica, è una sindrome, corrispondente a malattie diverse). Soprattutto, non è possibile dire se un antidepressivo sia contemporaneamente più rapido, più efficace, e più stabile nel tempo nel mantenere i risultati ottenuti e nell’ottenere risultati completi.

Dopo un primo tentativo, il secondo dovrebbe impiegare un farmaco di classe diversa. Le classi sono, in ordine di comparsa, i triciclici, gli SSRI, gli NRI, gli SNRI, i farmaci dopaminergici, gli antidepressivi ad azione recettoriale (un gruppo misto, sia come tempi di comparsa, sia come meccanismo). Per semplificare, esistono farmaci selettivi sul sistema dell’adrenalina, altri selettivi su quello della serotonina (in un ventaglio che comprende da una parte gli NRI e dall’altra gli SSRI, in mezzo SNRI e triciclici); esistono alcuni attivi sul sistema della dopamina.

Il terzo tentativo deve essere con farmaci tricilici, se non già utilizzati; oppure con farmaci IMAO, se non già utilizzati. Dopo di che, i tentativi successivi dovrebbero comprendere la terapia elettroconvulsivante in associazione a quella farmacologica.

Una volta falliti questi tentativi, si possono utilizzare numerose strategie di potenziamento delle terapie antidepressive (augmentation), sia con altri antidepressivi che con farmaci di tipo diverso, o terapie non farmacologiche (stimolazione del nervo vago, stimolazione transcranica magnetica).

Si intende naturalmente una sequenza di tentativi come “mono”-terapie, cioè singoli farmaci a dose efficace, salendo a quella massima tollerabile se non c’è risposta alla dose minima efficace, nell’arco di un tempo di almeno 12 settimane.

Le associazioni tra antidepressivi come prima scelta sono spesso ragionevoli, sono un modo pratico per produrre un buon effetto terapeutico senza produrre effetti collaterali dei singoli farmaci (più farmaci, dosi più basse di ciascuno). Queste associazioni, di solito tra farmaci di classi diverse, non sono però ordinabili in una sequenza precisa.

In linea generale, secondo queste linee-guida, chi ha utilizzato tre o più tentativi comprendenti triciclici e IMAO in tempi successivi, non avrebbe probabilità di trarre beneficio da altri tentativi farmacologici con un singolo antidepressivo. La mancata risposta alla TEC associata a quella antidepressiva dopo almeno un altro tentativo con un antidepressivo di classe diversa sarebbe anch’essa motivo di non insistere con singole terapie antidepressive.

Altri autori ritengono invece che antidepressivi e terapia convulsivante possano essere considerati come primo tentativo. Chi non risponde ad un periodo di trattamento con 2 antidepressivi diversi (o un antidepressivo e TEC) dopo un tempo variabile da un minimo di 4 mesi ad un massimo di 12 mesi, è definibile come resistente. Ulteriori 12 mesi di prove con strategie di potenziamento definiscono una categoria di “cronicità resistente”.

La TEC quindi è da considerare sia come primo tentativo che come tentativo “avanzato” per le forme farmacoresistenti (in cui risolve un 60-90%) dei casi. In realtà quindi la TEC non risulta una terapia per forme resistenti, ma una vera e propria opzione da considerare senza dover necessariamente attendere la fine delle prove farmacologiche.

Tra le strategie di potenziamento la più studiata è il litio, efficace soprattutto in associazione ai triciclici. L’ormone tiroideo, come ciclo di 2-3 settimane, può essere associato ad una classe qualsiasi. Altre terapie a base di antidepressivi o antipsicotici atipici sono anch’esse proponibili, così come la TMS o la stimolazione vagale (quest’ultima efficace in circa la metà dei casi farmacoresistenti).

In conclusione. Se gli antidepressivi non sono stati somministrati a dose efficace per un tempo di diverse settimane non è possibile stabilire che non c’è stata risposta a quel farmaco. In assenza di risposta ad un farmaco è bene considerare farmaci di classi diverse. Al massimo come terzo tentativo dovrebbero essere considerati i triciclici e gli IMAO (ovvero i “vecchi farmaci”), mentre la TEC può essere considerata sia in alcune forme di depressione tra i primi tentativi, sia a maggior ragione come terapia per le forme farmacoresistenti. Le terapie per le forme resistenti sono disponibili, e in parte in via di sviluppo. Il fatto che una depressione non abbia risposto al trattamento e duri da tempo non significa che non possa rispondere ad un nuovo tentativo, e sicuramente la lunga durata non è motivo di ritenere che la malattia si trovi in uno stadio di non-risposta a qualsiasi terapia.

 http://www.gipsicopatol.it/issues/2012/vol18-3/11Fagiolini.pdf

Valutazione della dipendenza da benzodiazepine (tranquillanti, sonniferi, ansiolitici)

 

 Qui sotto sono riportati su quattro diverse colonne i tipi di segni di un problema legato all’uso di tranquillanti o sonniferi. In particolare sono indicativi di un rapporto alterato con questi medicinali le prime tre colonne, mentre l’ultima indica semplicemente i disturbi psichici in caso di sospensione brusca dell’assunzione. In ogni caso, anche la quarta colonna può indicare un problema nel senso che questi sintomi diventano importanti specialmente nel caso di sospensione di dosi elevate, che sono caratteristiche di chi sta abusando del farmaco anche per gli altri meccanismi elencati nelle prime tre colonne.

In sostanza, se prevalgono gli aspetti indicati nelle colonne 2 e 4 vi è più probabilmente una condizione in cui la persona è legata al farmaco in rapporto a sintomi ansiosi non controllati, oppure ad una situazione di legame fisico (tolleranza) in una persona che comuque soffre di sindromi ansiose o sintomi corporei, e che non riesce facilmente a sopportare astinenze anche lievi. Se prevalgono gli elementi delle colonne 1 e 3 probabilmente vi è una situazione di abuso o dipendenza, al di là dell’uso terapeutico, che può essere la manifestazione di una situazione di disagio mentale oppure essere un problema a se stante.

 

Uso problematico  

Preoccupazione  

Uso oltre i termini concordati  

Astinenza  

Ho pensato che sarebbe meglio per me smettere di usare questo farmaco Prendo spesso una dose in più paura di poter star male Prendo il farmaco in dosi maggiori di quelle prescritte dal medico Irrequietezza
L’effetto del farmaco è molto minore di quello che sentivo all’inizio Mi sento al sicuro quando ho il farmaco con me Secondo me l’effetto svanisce troppo rapidamente Depressione
Penso che l’uso di questo farmaco mi stia rovinando la vita Mi innervosisco se non ho il farmaco a portata di mano Vado a farmi prescrivere altre confezioni perché ho finito il farmaco prima del previsto Stanchezza
L’uso di questo farmaco mi sta mettendo nei guai Nel momento in cui devo prendere il farmaco, non riesco a pensare ad altro Ne prendo grandi quantità in una volta sola Irritabilità
  Passo molto tempo a pensare a questioni che riguardano il farmaco Falsifico la prescrizione per potermi far consegnare altre confezioni, o le prendo senza prescrizione, o le rubo Brividi, tremori e scosse

 

 Singh AN (1983) A clinical picture of benzodiazepine dependence and guidelines for reducing dependence. In: Current observations on benzodiazepine therapy, Excerpta Medica, Amsterdam, pp. 14-18.

Insonnia da sospensione (“rebound”)

Un peggioramento del sonno o la comparsa di insonnia può essere causata dalla sospensione o riduzione di sostanze chimiche abitualmente assunte. Può trattarsi di sostanze assunte come sonniferi a cui si è sviluppata assuefazione, o anche di sostanze assunte abitualmente ad altro scopo, sia medicinali che non.

Durante le disintossicazioni da sostanze, specialmente quando autogestite, può comparire insonnia. Spesso accade dopo la sospensione o riduzione di alcol e tranquillanti/sonniferi, o dopo la riduzione di oppiacei.

Non sempre il sonno è alterato subito dopo la sospensione della sostanza, e questo dipende anche dalla rapidità con cui la sostanza è “smaltita” dall’organismo, poiché quando la sostanza è rapidamente smaltita l’astinenza inizia presto e in maniera intensa, quando la sostanza è smaltita lentamente l’insonnia inizia tardivamente. A seconda del grado di assuefazione l’insonnia può raggiungere livelli di gravità variabili: il grado di assuefazioni non si può sempre indovinare dalla dose espressa in numero di gocce o milligrammi, perché i vari sonniferi e le varie sostanze hanno potenza diversa anche sono simili come meccanismi d’azione.

L’insonnia da sospensione di un sonnifero a breve durata d’azione (lorazepam, triazolam, alprazolam) è immediata e consiste in un aggravamento dell’insonnia, ad un livello peggiore di quella per cui si era iniziato ad assumere il sonnifero. Di solito la persona si spaventa e prosegue l’assunzione del sonnifero. Anche se non vi è stata sospensione ma solo riduzione, il peggioramento immediato del sonno può essere da ostacolo per completare la sospensione graduale.

Nel caso della sospensione di un sonnifero a lunga durata, l’insonnia può iniziare in ritardo, ma durare più a lungo. In questo caso ad esempio una riduzione graduale può non causare conseguenze immediate ma essere seguita da un graduale peggioramento del sonno nei giorni seguenti, anche se la persona è riuscita a ridurre o a sospendere il farmaco. Tipicamente dopo giorni di insonnia persistente la persona tenderà a riprendere il sonnifero. Il processo di astinenza non è quindi dipendente dalla presenza di residui della sostanza nell’organismo, ma dal riadattamento del cervello alla assenza della sostanza.

La sospensione di un sonnifero a cui si è sviluppata assuefazione dovrebbe essere praticata sempre sotto controllo, ma soprattutto quando il disturbo di fondo (solitamente incentrato su ansia o umore) è controllato. Altrimenti, anche in presenza di una modesta alterazione del sonno, vi è un aumento brusco dell’ansia o un peggioramento dell’umore tali da ricondurre con urgenza e spavento la persona verso il sonnifero.

Le situazioni più delicate nella sospensione del sonnifero sono le insonnie croniche (cioè che durano da tempo) complicate da uso di sonniferi con azione rapida ma lunga durata. In questi casi la persona può riuscire a sospendere gradualmente il sonnifero, ma il sonno tenderà a rimanere disturbato più a lungo per una combinazione di peggioramento immediato (ma transitorio) del sonno e aumento graduale dell’ansia diurna. Inoltre, se il disturbo dell’umore o d’ansia che di solito è associato all’insonnia cronica non è opportunamente trattato, il sonno rimarrà spezzato, superficiale e non ristoratore.

I sogni vividi o agitati possono associarsi alla riduzione e sospensione del sonnifero, specie quando nel frattempo è in corso una terapia a base di antidepressivi.

Da evitare l’autogestione della sospensione dei sedativi e dell’alcol, e la gestione “sintomo per sintomo” dell’astinenza che si sviluppa. Infatti, alcune astinenze come quelle da sonniferi e alcol hanno un rischio di crisi epilettiche. Chi si autogestisce può compiere l’errore di tamponare l’insonnia con un prodotto sintomatico che però non copre il rischio epilettico.

Terapia per il disturbo ossessivo: aspetti generali

 

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo per il quale esistono diversi strumenti di trattamento, ma è anche una condizione che non sempre risponde in maniera soddisfacente, e non sempre risponde in tempi rapidi.

 Tutti i medicinali utili contro il DOC sono classificati per il mercato farmaceutico come “antidepressivi”, ma …continua a leggere

Tecniche psicologiche del DOC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le tecniche comportamentali che si sono dimostrate efficaci fanno riferimento per lo più al modello dell’esposizione con Prevenzione della risposta (EPR): si produce una situazione o reale o immaginata corrispondente a quella che produce ansia o disagio, e poi si impedisce o si ritarda l’esecuzione del rituale. Questo può essere inteso in due modi, cioè eterodiretto (alla persona è materialmente impedito di attuare il rituale, o si creano le condizioni per cui non possa farlo almeno nell’immediato), oppure autodiretto, …continua a leggere

“Depressione bipolare”: strategie di trattamento elencate e commentate

Depressione bipolare è un termine in uso ma non corretto con il quale si indica l’episodio depressivo all’interno del disturbo bipolare, di qualsiasi grado di espressione o gravità.

Il termine corretto sarebbe semplicemente “disturbo bipolare, episodio depressivo”, ma questo modo di dire è diffuso per due ordini di motivi: …continua a leggere

Gelosia patologica: ossessiva, umorale, delirante

 

 

Una situazione di crisi individuale o ambientale che frequentemente si osserva nella psichiatria è quella legata a relazioni vissute ossessivamente o con comportamenti minacciosi o di controllo. La gelosia è quel sentimento di esclusività del rapporto con un’altra persona, che implica l’antipatia, il sospetto o l’ostilità agita verso terze persone viste come potenziali o attuali concorrenti. La gelosia ha due componenti che si ritrovano entrambe nelle sindromi patologiche, e cioè quella difensiva (competitiva) e quella offensiva (di controllo). La persona gelosa può cioè intervenire o mantenere il controllo su potenziali “concorrenti” (persone, ma anche situazioni o ambienti) che si profilano, nell’idea che questi elementi possano separarlo dalla persona che ritiene “sua”. Altrimenti, c’è la gelosia offensiva, cioè quella in cui la persona agisce in assenza di reali o attuali concorrenti. Questa distinzione non è netta, perché la gelosia porta comunque a leggere come attuali o potenziali minacce elementi che invece altri non vedrebbero così, e va riferita se mai all’atteggiamento della persona amata, se cioè l’origine sia una infedeltà o promiscuità o atteggiamento ambiguo o libertino da parte del partner, oppure se la gelosia sia una modalità automatica di fissare la relazione nonostante una fedeltà senza ombre e l’assenza di minacce concrete. Anche in questo caso però la visione e l’interpretazione del comportamento altrui come “poco chiaro” o fedifrago è legata alla stessa gelosia, e quindi la distinzione anche qui non è possibile. La vera distinzione da fare è quella sulla modalità di pensiero del partner geloso, e del suo comportamento.

Importante è capire come è nato il pensiero della gelosia, e che forma ha preso. Questo è importante anche perché nell’idea di valutare in che modo eventualmente aiutare la persona gelosa o la coppia a risolvere la situazione, è bene capire non tanto se vi siano ipotetiche o reali ragioni per la gelosia (anche perché il medico non potrebbe comunque saperle e non fa l’investigatore), ma come sta funzionando il cervello della persona gelosa. L’istinto di gelosia può essere evocato con un ragionamento che segue una via logica, oppure illogica. Ad esempio, se il proprio partner saluta una persona per la strada, il pensiero automaticamente fa una prova di gelosia, che in assenza di altri elementi decade: in altre parole, il cervello ragiona rapidissimamente sull’ipotesi del tradimento, la giudica non significativa, e la accantona. Può però invece farla fissare, farla girare in testa. Il pensiero è un eccesso di logica, cioè un elemento che di per sé non è assurdo, diventa però senza giustificazione importante, da chiarire, fonte di un dubbio crescente. Da qui partono i comportamenti di verifica, di controllo, le richieste di chiarimento, che peggiorano la situazione perché introducono nuovi elementi, i quali possono in teoria essere tutti altre fonti di dubbio logico. Il punto di partenza della gelosia “ossessiva” è infatti di avere una certezza di non-infedeltà, il che è un presupposto assurdo, poiché solitamente i rapporti si fondano non sulla certezza di non-infedeltà, ma sulla probabilità di fedeltà. La probabilità non è una certezza, è solo una conoscenza con un margine di indefinizione, di errore e di mutabilità nel futuro che però il cervello considera accettabile come base operativa per decidere di fidarsi di una persona. Il geloso ossessivo può rimanere a lungo nascosto, e poi esplodere magari in scenate, a volte dichiarandosi esplicitamente in preda ad un dubbio lancinante, oppure nella speranza che, senza confessare il perché del suo malumore, succeda qualcosa che uccida il dubbio. L’ossessivo spesso non esplicita i suo timori perché così facendo ritiene di annullare il valore di ogni risposta da parte del partner. Attende una conferma negativa, terrorizzato dall’idea di poter invece trovarne una positiva. Questi soggetti non sono in realtà gelosi “d’animo”, ma sono in un certo senso “costretti alla gelosia” dai loro dubbi incontrollabili. Nonostante questo e il fatto che siano consapevoli della natura ossessiva dei loro pensieri di gelosia, la persona è divisa a metà tra la voglia di liberarsi della gelosia e il bisogno di avere risposte alle sue paure.

L’altra forma di gelosia è quella ipersensitiva. In questo caso l’idea di gelosia nasce da sola, in genere sulla base di un generale sospetto su tutto e tutti. Nella mente del paranoico, è proprio la persona che ti ha dichiarato amore e fedeltà che rappresenta la minaccia più pericolosa, proprio perché chi si è esposto emotivamente può rimanere ferito da eventuali tradimenti. L’atteggiamento del geloso sensitivo alterna “suppliche” di dimostrazioni di fedeltà o di prove d’amore a pretese di chiarimenti o provocazioni tese a verificare la fondatezza del sospetto non tanto sulla base di elementi oggettivi quanto sulla base del tipo di reazione della persona, cioè se la persona provocata dimostra di “capire” la gelosia del partner. Poiché la gelosia del sensitivo ruota intorno al suo stato d’umore, può apparire e scomparire improvvisamente, ma può degenerare in presenza di situazioni autentiche di tradimento o di competizione. Il problema nella gelosia sensitiva o umorale è che se la persona non si sente assecondata o rassicurata sul piano della gratificazione e dell’autostima, insiste nel provocare la partner e nel trattarla “come se” ve ne fosse ragione. In questa spirale, eventi inizialmente irrilevanti possono assumere proporzioni crescenti. Il geloso umorale non si sente sufficientemente ricambiato, o gratificato, o riconosciuto nel suo ruolo di parte dominante della coppia perché ritiene di non ricevere sufficiente attenzione, dedizione o amore, e fa equivalere questo ad un tradimento senza oggetto, un tradimento ideale. I gelosi umorali non necessariamente sono gelosi di altre persone, la gelosia può essere anche possessività, in cui sono gelosi dell’attenzione che il partner non dedica a loro, naturalmente secondo il loro punto di vista.

La terza forma di gelosia è quella paranoide, in cui la persona vive una realtà delirante di gelosia, cioè è convinto che esista un tradimento, spesso multiplo o paradossalmente senza sapere “con chi” o genericamente “con tutti”, indipendentemente da prove. Il pensiero non è derivato da una logica esagerata dall’ossessione, non è un estremo bisogno di attenzione e di gratificazione tradotto in un sentimento esacerbato di possesso e frustrazione. E’ invece un atteggiamento in cui la persona si sente provocata, oggettivamente messa in ridicolo o offesa dal comportamento fedifrago del partner. In alcuni casi di un partner che non esiste, come nel delirio erotomanico, in cui la persona è convinta che un’altra la ami, e quindi è gelosa come se la relazione esistesse. Il paranoico ha condotte paradossali, come quella di dichiarare apertamente le proprie accuse e contemporaneamente di tendere tranelli o controllare, allo scopo però di provare al mondo che il tradimento esiste davvero. Di fatto la gelosia, che verrebbe a decadere nella convinzione di un tradimento ormai accertato, consumato e spesso multiplo, prosegue seguendo un significato di rivendicazione e di vendetta. E’ una forma frequente nelle demenze o nell’uso di alcol e sostanze.
L’individuazione di questi diversi meccanismi fornisce una guida per decidere il tipo di cura da impiegare. I fattori favorenti o scatenanti devono essere tenuti in considerazione anche per prevedere futuri disturbi dello stesso tipo, magari non sul tema della gelosia ma su altri temi. Inoltre, se il partner è stato coinvolto dal problema, è utile che conosca il tipo di logica o non-logica del pensiero di gelosia in maniera da gestire il problema in attesa di una soluzione terapeutica.
 
 

 

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