Desomorfina – “Krokodil”

 

La desomorfina (4,5-alfa-epossi-metilmorfina) è un prodotto derivato dalla codeina, principio attivo presente in alcuni preparati ad uso antidolorifico, anti-tosse. In alcuni paesi in particolare (tra questi la Russia) i preparati a base di codeina sono acquistabili senza ricetta.
La sintesi della desomorfina è quindi realizzata in maniera artigianale e improvvisata a partire dalla codeina in compresse, certamente meno costosa dell’eroina e legale. Il basso costo non è l’unica e principale ragione della diffusione della desomorfina: questa ha infatti la capacità di produrre un effetto 8-10 volte più intenso dell’eroina. E’ quindi una sostanza appetibile sia in generale e dotata di un potere tossicomanigeno più elevato, sia un prodotto utile ai tossicodipendenti assuefatti a elevate e costose dosi di eroina, di cui non sentono più l’effetto. I tossicodipendenti si muovono infatti alla ricerca di nuove sostanze secondo un principio di potenziamento dell’effetto: cambiare via di somministrazione (da nasale a endovenosa), abbinare sostanze che rendano l’effetto più intenso, abbinare sostanze che controllino gli effetti collaterali in maniera da poter usare dosi maggiori della prima droga, e passare a droghe con effetto più intenso ma meno costose.
Il preparato è soprannominato “krokodil” per i suoi effetti tossici sulla pelle, legati alla miscela delle sostanze utilizzate nel procedimento di sintesi della desomorfina, che infiammazione dei tessuti a partire dalle vene che li trasportano, e disfacimento degli stessi con sovrapposizione di infezioni (cancrena). Questa caratteristica non è un semplice errore, ma è il risultato della “fretta” tossicomanica, per cui lo scopo di avere a disposizione la sostanza potente è subordinato ai prevedibili rischi tossici. Il tossicodipendente si prepara o va in cerca del krokodil spinto da una “smania” che non gli consente di considerarne i rischi, o comunque di dar peso ai rischi che si possono prevedere. Questo meccanismo rende la sostanza inizialmente appetibile solo per i tossicodipendenti, che già mossi da questo desiderio patologico non si fanno problemi per il rischio di infezioni, amputazioni, effetti deturpanti o comunque reazioni infiammatorie che li costringeranno in condizioni di malattia. Gli altri, non tossicodipendenti, verosimilmente non corrono questo rischio e scelgono di spendere di più per l’eroina: ovviamente se in futuro si trovasse una formulazione meno tossica, vi potrebbe essere una nuova e meno controllabile ondata di nuovi casi di tossicodipendenza da desomorfina, sempre a partire da codeina in vendita libera.

 

Di solito le sostanze dall’effetto intenso sono mantenute illegali, o comunque controllate; e il loro prezzo sul mercato non tende ad essere basso, proprio per la loro appetibilità. Le sostanze diffuse a scopi terapeutici sono ad esempio controllate e comunque scelte tra quelle che non abbiano appetibilità per i tossicodipendenti, (metadone) o rese “inutilizzabili” per scopi non medici (buprenorfina).
Il paradosso nel caso di queste droghe è che sono invece disponibili sul mercato e non controllate (senza ricetta) come conseguenza di politiche sanitarie non ispirate alla effettiva pericolosità, ma a tradizioni di commercializzazione. Lo stesso destino che da noi hanno avuto alcuni ansiolitici lo hanno in altri territori anche sostanze più pericolose. Oltre al rischio di indurre tossicodipendenza, gli oppiacei d’abuso hanno infatti un certo rischio di overdose da soli o in combinazione accidentale o voluta con altre sostanze anche di uso comune (alcolici). Come arci-paradosso abbiamo poi il fatto che la Russia è uno dei paesi con le politiche sanitarie più sfavorevoli a contenere il fenomeno della tossicodipendenza: da una parte una liberalizzazione del mercato di alcuni oppiacei con potere d’abuso riconosciuto (codeina), dall’altra il ritardo e gli ostacoli alla diffusione degli oppiacei non a rischio al momento irrinunciabili per il contenimento e la cura della tossicodipendenza da eroina/codeina.

 

http://it.wikipedia.org/wiki/Desomorfina

 

Catinoni (“Sali da bagno”)

Si tratta di preparati sintetici, derivati da sostanze contenute nella pianta del khat. Quelle fino ad oggi identificate hanno tutte in comune un effetto “stimolante”, simile a quello delle amfetamine, della cocaina e di alcuni prodotti medici con uso antidepressivo, anti-narcolessia. Alcuni hanno effetto più potente rispetto ai composti utilizzati a scopo medico.

Come ogni altra sostanza, possono essere assunte in vario modo: intranasale, inalatorio, ingerite, iniettate, inserite nel retto, sciolte in bocca.

Circolano camuffati in forma di prodotti per la cosmesi e l’igiene personale, come “Sali da bagno”, “bagni tonificanti” etc (Ivory Wave, Ivory Pure, Ivory Coast, Purple Wave, Vanilla Sky, Bolivian bath, Charlie Sheene, Bilss, Blue Silk, Cloud Nine, Drone, Energy-1, Lunar Wave, Meow Meow, Ocean Burst, tRed Dove, Snow Leopard, Stardust, Vanilla Sky, White Dove, White Knight, White Lighteningra i nomi utilizzati), solitamente in forma di polveri solubili, con i componenti psicoattivi “non dichiarati” e che sfuggono ai controlli per le comuni sostanze d’abuso.

Come gli altri stimolanti (cocaina, amfetamine) producono effetti eccitatori, ma di intensità tale da corrispondere talvolta ad uno stato di disorientamento e comportamento disorganizzato, che si conclude con sonno o svenimento, e lascia una scia di amnesia al risveglio. Sono frequenti le lesioni contusive e abrasive, le condotte sessuali bizzarre, l’aggressività e l’autolesionismo o automutilazioni. Il consumo è tipicamente solitario, e in un caso su tre la persona assume dosi ripetute in un breve periodo di tempo, secondo un meccanismo di progressiva perdita di controllo interrotto in ultimo dalla perdita di conoscenza o dall’intervento di sanitari.

Le richieste di intervento del centro antiveleni USA nell’arco di un anno e mezzo (2010-2011) sono incrementate da zero a oltre 700/mese.

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Cannabinoidi sintetici ed “erboristici”

Si tratta di prodotti ufficialmente confezionati e commercializzati come incensi o potpourri, prodotti per profumare l’ambiente o da sciogliere nel bagno, con raccomandazione “not for human consumption”, intenzionalmente adulterati con l’aggiunta di cannabinoidi non dichiarati. Sono cannabinoidi di laboratorio (JWH-018, JWH-073, JWH-200, CP 47-497, CP 47-497C8, JWH-019, JWH-250, AM-2201), cioè sostanze provenienti dall’industria farmaceutica (teoricamente anche da laboratori chimici autonomi) e prodotte per scopi di ricerca sugli effetti dei cannabinoidi sull’organismo e sui possibili loro impieghi in medicina.Il fatto che questi composti derivino dalla ricerca farmaceutica non significa che abbiano proprietà terapeutiche, ma che erano utilizzate per esperimenti sulle proprietà terapeutiche delle sostanze cannabinoidi. Inoltre, l’effetto terapeutico, e gli effetti cerebrali possono variare in maniera decisiva a seconda della modalità di somministrazione (rendendo l’effetto rapido o lento).

I nomi utilizzati sono vari (tra quelli noti spice, spice gold, spice diamond, spice maxx, dragon spice, space, berry blend, zombie world, pot god, dark night, mystery, ocean blue, the moon, earthquake, bad 2 the bone, santa’s sled, fire & ice, k2, silver, aroma, arctic spice, genie, scene, dream, tai fun, exclusive, chill zone, chill out, sensation, chaos, zen, zen ultra, scooby snax, pulse).
L’interesse per questi preparati è duplice. Si tratta di cannabinoidi nati per scopi di ricerca, la cui struttura è diversa dal thc: non risultano quindi ai test che rilevano i cannabinoidi. Possono essere più potenti, come AM-2201 (agonista CB1 e CB2 e con attività intrinseca maggiore di 10-30 volte del thc), il JWH-018 è 4 volte più affine sul CB1 e 10 volte più affine su CB2, ed è un agonista pieno, più attivo del thc).
Altre sostanze sono state identificate come addittivi non dichiarati, come ad esempio l’oleamide, una sostanza ad azione cannabinoide, oppiacei sintetici, IMAO.
Secondo i dati della DEA/NFLIS, le chiamate al centro antiveleni legate all’uso di cannabinoidi sintetici sono saliti da soli 24 nel Gennaio 2010 ai 643 nel Giugno 2011. Gli effetti sono quelli previsti anche per i cannabinoidi naturali. Come si ci aspetta in base alla maggiore potenza, alcuni effetti sono probabili, in maniera simile a quanto accade per le varianti della cannabis naturale ad alta concentrazione di thc. Più spiccata agitazione e aggressività, paranoia, allucinazioni e diffidenza.
Il pericolo è rappresentato dal fatto che questi prodotti, pur avendo un costo superiore a quello della cannabis, sono reperibili anche via internet e spesso in maniera lecita, dato che le sostanze non sono dichiarate e in parte non compaiono ancora nella lista di sostanze proibite. L’acquirente, anche se è consapevole di comprare sostanze ad azione simile alla cannabis, può pensare, ingannandosi, che si tratti di sostanze più leggere o innocue.

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Valutazione della dipendenza da benzodiazepine (tranquillanti, sonniferi, ansiolitici)

 

 Qui sotto sono riportati su quattro diverse colonne i tipi di segni di un problema legato all’uso di tranquillanti o sonniferi. In particolare sono indicativi di un rapporto alterato con questi medicinali le prime tre colonne, mentre l’ultima indica semplicemente i disturbi psichici in caso di sospensione brusca dell’assunzione. In ogni caso, anche la quarta colonna può indicare un problema nel senso che questi sintomi diventano importanti specialmente nel caso di sospensione di dosi elevate, che sono caratteristiche di chi sta abusando del farmaco anche per gli altri meccanismi elencati nelle prime tre colonne.

In sostanza, se prevalgono gli aspetti indicati nelle colonne 2 e 4 vi è più probabilmente una condizione in cui la persona è legata al farmaco in rapporto a sintomi ansiosi non controllati, oppure ad una situazione di legame fisico (tolleranza) in una persona che comuque soffre di sindromi ansiose o sintomi corporei, e che non riesce facilmente a sopportare astinenze anche lievi. Se prevalgono gli elementi delle colonne 1 e 3 probabilmente vi è una situazione di abuso o dipendenza, al di là dell’uso terapeutico, che può essere la manifestazione di una situazione di disagio mentale oppure essere un problema a se stante.

 

Uso problematico  

Preoccupazione  

Uso oltre i termini concordati  

Astinenza  

Ho pensato che sarebbe meglio per me smettere di usare questo farmaco Prendo spesso una dose in più paura di poter star male Prendo il farmaco in dosi maggiori di quelle prescritte dal medico Irrequietezza
L’effetto del farmaco è molto minore di quello che sentivo all’inizio Mi sento al sicuro quando ho il farmaco con me Secondo me l’effetto svanisce troppo rapidamente Depressione
Penso che l’uso di questo farmaco mi stia rovinando la vita Mi innervosisco se non ho il farmaco a portata di mano Vado a farmi prescrivere altre confezioni perché ho finito il farmaco prima del previsto Stanchezza
L’uso di questo farmaco mi sta mettendo nei guai Nel momento in cui devo prendere il farmaco, non riesco a pensare ad altro Ne prendo grandi quantità in una volta sola Irritabilità
  Passo molto tempo a pensare a questioni che riguardano il farmaco Falsifico la prescrizione per potermi far consegnare altre confezioni, o le prendo senza prescrizione, o le rubo Brividi, tremori e scosse

 

 Singh AN (1983) A clinical picture of benzodiazepine dependence and guidelines for reducing dependence. In: Current observations on benzodiazepine therapy, Excerpta Medica, Amsterdam, pp. 14-18.

Insonnia da sospensione (“rebound”)

Un peggioramento del sonno o la comparsa di insonnia può essere causata dalla sospensione o riduzione di sostanze chimiche abitualmente assunte. Può trattarsi di sostanze assunte come sonniferi a cui si è sviluppata assuefazione, o anche di sostanze assunte abitualmente ad altro scopo, sia medicinali che non.

Durante le disintossicazioni da sostanze, specialmente quando autogestite, può comparire insonnia. Spesso accade dopo la sospensione o riduzione di alcol e tranquillanti/sonniferi, o dopo la riduzione di oppiacei.

Non sempre il sonno è alterato subito dopo la sospensione della sostanza, e questo dipende anche dalla rapidità con cui la sostanza è “smaltita” dall’organismo, poiché quando la sostanza è rapidamente smaltita l’astinenza inizia presto e in maniera intensa, quando la sostanza è smaltita lentamente l’insonnia inizia tardivamente. A seconda del grado di assuefazione l’insonnia può raggiungere livelli di gravità variabili: il grado di assuefazioni non si può sempre indovinare dalla dose espressa in numero di gocce o milligrammi, perché i vari sonniferi e le varie sostanze hanno potenza diversa anche sono simili come meccanismi d’azione.

L’insonnia da sospensione di un sonnifero a breve durata d’azione (lorazepam, triazolam, alprazolam) è immediata e consiste in un aggravamento dell’insonnia, ad un livello peggiore di quella per cui si era iniziato ad assumere il sonnifero. Di solito la persona si spaventa e prosegue l’assunzione del sonnifero. Anche se non vi è stata sospensione ma solo riduzione, il peggioramento immediato del sonno può essere da ostacolo per completare la sospensione graduale.

Nel caso della sospensione di un sonnifero a lunga durata, l’insonnia può iniziare in ritardo, ma durare più a lungo. In questo caso ad esempio una riduzione graduale può non causare conseguenze immediate ma essere seguita da un graduale peggioramento del sonno nei giorni seguenti, anche se la persona è riuscita a ridurre o a sospendere il farmaco. Tipicamente dopo giorni di insonnia persistente la persona tenderà a riprendere il sonnifero. Il processo di astinenza non è quindi dipendente dalla presenza di residui della sostanza nell’organismo, ma dal riadattamento del cervello alla assenza della sostanza.

La sospensione di un sonnifero a cui si è sviluppata assuefazione dovrebbe essere praticata sempre sotto controllo, ma soprattutto quando il disturbo di fondo (solitamente incentrato su ansia o umore) è controllato. Altrimenti, anche in presenza di una modesta alterazione del sonno, vi è un aumento brusco dell’ansia o un peggioramento dell’umore tali da ricondurre con urgenza e spavento la persona verso il sonnifero.

Le situazioni più delicate nella sospensione del sonnifero sono le insonnie croniche (cioè che durano da tempo) complicate da uso di sonniferi con azione rapida ma lunga durata. In questi casi la persona può riuscire a sospendere gradualmente il sonnifero, ma il sonno tenderà a rimanere disturbato più a lungo per una combinazione di peggioramento immediato (ma transitorio) del sonno e aumento graduale dell’ansia diurna. Inoltre, se il disturbo dell’umore o d’ansia che di solito è associato all’insonnia cronica non è opportunamente trattato, il sonno rimarrà spezzato, superficiale e non ristoratore.

I sogni vividi o agitati possono associarsi alla riduzione e sospensione del sonnifero, specie quando nel frattempo è in corso una terapia a base di antidepressivi.

Da evitare l’autogestione della sospensione dei sedativi e dell’alcol, e la gestione “sintomo per sintomo” dell’astinenza che si sviluppa. Infatti, alcune astinenze come quelle da sonniferi e alcol hanno un rischio di crisi epilettiche. Chi si autogestisce può compiere l’errore di tamponare l’insonnia con un prodotto sintomatico che però non copre il rischio epilettico.

Inalanti

Sono un gruppo di sostanze che si assume per inalazione. In realtà molte sostanze si assumono anche per via inalatoria (eroina, cocaina), ma per queste l’inalazione è la pratica più diretta e/o l’unica possibile. Si tratta di sostanze gassose, oppure di sostanze che esalano dei vapori a temperatura-ambiente (volatili), o a nebulizzazioni (aerosol). L’inalazione può essere passiva o attiva (inalazione all’interno di sacchetto di plastica avvolto intorno al capo o premuto contro bocca/naso; inalazione di nebulizzazioni o gas sotto pressione in fiale o palloncini gonfiati etc). Queste sostanze possono avere preparazioni apposite per l’uso ricreativo, ma spesso si tratta dell’uso di prodotti destinati ad altro impiego (vernici, colle, bianchetti, refrigeranti, deodoranti, spray, smalti, lacche, diluenti, sgrassanti, accendini).

La sindrome da intossicazione acuta da inalanti è simile a quella alcolica. Sono possibili reazioni psichiche estreme, ma la durata della singola intossicazione è breve. Nell’uso ricreativo tipicamente le sostanze sono consumate a dosi ripetute per mantenere l’effetto per il tempo desiderato.

Il consumo è diffuso soprattutto tra i giovanissimi, forse per il costo basso e la reperibilità in ambiente domestico o nel commercio legale (negozi, supermercati) senza timore di essere identificati come consumatori di sostanze. Un utilizzo settoriale storico è quello dei nitriti come mezzo per la facilitazione dei rapporti sessuali. Un altro contesto di consumo “indotto” è quello carcerario (gas di bombolette per cucinare o di accendini, spesso utilizzato al meglio con sacchetti intorno al capo).

I rischi immediati comprendono la morte cardiaca improvvisa e la morte per asfissia (cioè insufficiente pressione di ossigeno nell’aria che occupa i polmoni, con impossibilità di ricambiarla con aria esterna) o soffocamento (da riduzione di ossigeno nell’aria inspirata da un compartimento chiuso e isolato come un sacchetto). Nell’uso continuato sono riportati danni a vari organi, in parte simili a quelli alcolici.

Nitrito di Amile  
Nitrito di Butile “Popper” / liquido per pulizia testine
Benzene Benzina
Butano, Propano Accendini, Spray ad uso cosmetico, Vernici
Freon Frigoriferi, propellente per nebulizzatori
Toluene  
Tricloroetilene, Cloruro di metilene Smacchiatori, sgrassatori, solventi, vernici
Ossido nitrico “Gas esilarante”

 

Non esiste un trattamento specifico per la dipendenza da inalati, quadro che comunque è piuttosto raro. Il trattamento dovrebbe distinguere situazioni di abuso secondario (sostitutivo di altre sostanze non disponibili, come in carcere) o primario, legato alla ricerca di euforia con vari mezzi intercambiabili (come nel disturbo bipolare). Pertanto, a seconda del caso, si potranno tentare approcci basati su diverse dinamiche.

Dipendenza da nicotina: diagnosi

Fumare abitualmente un certo numero di sigarette è una situazione indicata con nomi diversi, che non hanno lo stesso significato: tabagismo, dipendenza da nicotina, o semplicemente essere “fumatori” o “forti fumatori”. Il fumo di tabacco, tramite la nicotina che vi è contenuta ed è inalata mediante il fumo, è un comportamento che induce dipendenza. Dipendenza significa semplicemente rimanere legati alla ripetizione ciclica di quel comportamento, che diventa un’azione importante e frequente, che segna il punto di partenza in tutta una serie di circostanze: si fuma per iniziare la giornata, per finirla prima di dormire, per calmarsi di notte e tornare a letto, per pensare più rapidamente, per placare i pensieri, per controllare l’ansia, per darsi tono, per sostenere un colloquio, per sfogo etc etc.. Quando le ragioni diventano “mille” significa sostanzialmente che il cervello indica il fumare, cioè un po’ di nicotina, come una prima mossa per poi poter proseguire in qualsiasi attività. Alcune di queste attività effettivamente risentono di una “botta” di nicotina, specialmente se è molto che non si accende una sigaretta (ad esempio al mattino dopo una notte di sonno), mentre in altri casi la differenza è presumibilmente nulla, ma il cervello indica comunque che una sigaretta “ci sta”, o “serve”, o “si deve fumare”. Fumare non significa avere una dipendenza, fumare abitualmente significa con una certa probabilità avere una dipendenza, specie se si è “forti” fumatori. Tuttavia, la diagnosi di dipendenza richiede che vi sia una contraddizione tra la convinzione della persona che il fumo gli faccia male e non sia desiderabile, con l’intenzione di escluderlo o ridurlo; e l’incapacità di ottenere questo risultato nonostante tentativi di vario tipo. In altre parole, come in tutte le dipendenze, essere dipendenti significa non volere più una cosa senza riuscire a smettere di desiderarla. Un tipico ragionamento “a corto-circuito” che contrappone volontà e desiderio è quando il fumatore dipendente pensa che smetterà di fumare “dopo aver fumato l’ultima”. Un segno di conflitto tra volontà di smettere e incapacità di farlo è quando la persona inizia a pensare che non può fumare di meno, o meno spesso, ma deve non fumare in assoluto, segno questo che non è più possibile un uso controllato di quella sostanza. Se la sostanza c’è, il consumo riprenderà al livello di prima, quindi l’alternativa è che non ci sia: peccato che questo riesca solo a periodi, o per giorni soltanto, e quindi non rientri nelle capacità della persona dipendente. La dipendenza non è l’astinenza Il fumatore non è legato al fumo perché quando se ne stacca sta male, questo aspetto è una complicazione nel distacco dal fumo, ma non è neanche un passaggio obbligato nelle terapie della dipendenza da nicotina. Semplicemente, quando le persone realizzano che non possono fumare di meno, ma che l’unico fumo controllato è lo zero assoluto, provano a smettere, e a questo punto fanno i conti con l’astinenza, che di solito li scoraggia o comunque non facilita il distacco. In ogni caso, anche riuscendo a distaccarsi, la vera dipendenza da nicotina rimane la stessa, e porta a ricadere. Il termine che si associa più spesso all’idea del fumatore che si cura per la sua dipendenza è “smettere di fumare”. La preoccupazione non dovrebbe tanto essere questa, che è spesso una illusione momentanea, ma a sapere se esiste il modo di garantire un controllo a lungo termine. Smettere di fumare fa sempre bene alla salute generale, ma non è un modo per guarire la dipendenza da nicotina. Alla fine, se le ricadute azzerano gli apparenti risultati, è evidente che “smettere” è una cosa che al fumatore dipendente può riuscire decine di volte, ma è solo un intervallo in una lunga storia di dipendenza da nicotina. Alla fine si devono quindi distinguere due percorsi diagnostico-terapeutici: a) il fumatore non dipendente, che voglia curare la sua intossicazione cronica da nicotina, e decida di smettere o di ridurre il fumo. Esistono cure che possono facilitare il distacco da questo comportamento inteso come abitudine, vizio. Se in questa abitudine vi era anche un elemento di auto-cura per alcune condizioni, come ansia e depressione, le terapie disponibili possono sostituire in maniera più sana la nicotina nell’ottenere risultati simili (antidepressivi e anti-ansia). L’obiettivo di questa terapia è l’astinenza da fumo, normale o complicata da sintomi psichici maggiori. b) il fumatore dipendente, che voglia cambiare il destino della sua dipendenza, con due possibili risultati, totale e parziale rispetto al consumo. Si può raggiungere l’astensione totale, come desiderato, o rimanere comunque fumatori irregolari o di quantità molto minori, pur senza riuscire nell’intento di sospendere totalmente. Questo accade perché la gravità della dipendenza è diversa, e non è detto, specie nei primi mesi, che i risultati siano e debbano essere totali per poter dire che una cura sta funzionando. In più, le cure per la dipendenza rendono la persona libera di seguire le proprie intenzioni, e non è detto che queste siano rivolte all’astinenza, specie nei non-dipendenti. Molte persone che hanno ottenuto risultati “miracolosi” con le più svariate tecniche sono semplicemente nell’intervallo tra due ricadute, oppure non sono assolutamente dipendenti, e quindi hanno potuto smettere perché niente comprometteva le loro capacità di controllo una volta presa la decisione di non fumare più. Una categoria particolare è rappresentata dai fumatori che sono già in cura psichiatrica per un motivo indipendente. E’ noto che alcune cure, come quella antipsicotiche, si accompagnano ad un aumento del fumo di tabacco, che a volte interferisce anche con le terapie stesse, ma comunque è interpretato come un tentativo automatico di compensare alcuni effetti collaterali delle terapie stesse. Queste persone possono trarre vantaggio da un aggiustamento delle cure, o dal passaggio a medicinali che non tendono a indurre il ricorso a sostanze “compensatorie”. Appendice: criteri diagnostici DSM-IV Per la diagnosi di dipendenza da nicotina devono essere soddisfatti almeno tre dei seguenti criteri per un lasso di tempo di 12 mesi: Sviluppo di tolleranza. Sintomi da astinenza. Sostanza assunta in quantità maggiori o per un periodo più lungo di quanto inteso in origine. Desiderio o tentativi infruttuosi di diminuire o controllare l’assunzione della sostanza. Tanto tempo impiegato per ottenere la sostanza, per usarla o per ristabilirsi dai suoi effetti. L’abuso della sostanza causa la cessazione di attività sociali, professionali o ricreative. Uso continuativo della sostanza, nonostante si riconosca che provochi danni psicologici o fisici. ICD10 Almeno tre dei seguenti criteri vengono soddisfatti e sono comparsi contemporaneamente almeno per un mese: Desiderio forte o compulsivo di consumare tabacco. Ridotta capacità di controllare l’uso del tabacco; tentativo infruttuoso/desiderio incessante di diminuirne/controllarne l’uso. Sindrome da astinenza fisica alla riduzione della quantità o alla cessazione del consumo del tabacco. Sviluppo di tolleranza. Limitazione all’uso del tabacco: disinteresse per interessi, tanto tempo speso per ottenere la sostanza, per usarla e ristabilirsi dai suoi effetti. Uso incessante nonostante l’evidenza di conseguenze dannose. Come si può notare, entrambi gli insiemi di criteri hanno il difetto di confondere le condizioni di fumo abituale (ad esempio astinenza, tolleranza e conseguenze fisiche) con la dipendenza (ad esempio compromissione sociale, eccesso e tentativi fallimentari di ridurre, anche in assenza di tolleranza o astinenza). Nei criteri DSM la durata di almeno un anno garantisce una maggiore specificità.

Steroidi anabolizzanti

 
 

 
 

Si definiscono steroidi anabolizzanti sostanze in grado di riprodurre gli effetti del testosterone, ormone responsabile di connotati estetici e comportamentali caratteristici del sesso maschile.

 

Il fenomeno di abuso di steroidi si caratterizza per l’impiego di dosi superiori a quelle terapeutiche a fini non medici, con conseguenze negative per la salute. Si tratta di un fenomeno abbastanza diffuso negli stati uniti nelle fasce adolescenziali, in misura minore nelle nostre aree. Il legame con l’ambiente sportivo è quello tipico, ma non l’unico. L’assuntore di steroidi può essere in contatto con “la palestra” anche secondariamente, per l’allenamento necessario a far funzionare gli steroidi, ma senza alcun reale interesse per l’agonismo. …continua a leggere

Psicosi e cannabis

 
I prodotti contenenti D9-THC sono comunemente indicati come cannabinoidi, dalle forme più classiche (marijuana, haschisch) a quelle più nuove (per esempio skunk), derivate da specie botaniche selezionate, in genere allo scopo di ottenere miscele a più alta concentrazione del THC attivo. Il problema dei disturbi provocati da cannabis è “caldo”, sia per le conoscenze ancora incomplete sul sistema dei cerebrale che risponde ai cannabinoidi, sia per l’assenza di farmaci specifici per i disturbi indotti da cannabis. Inoltre, il peso attribuito ai disturbi da cannabis diviene automaticamente, sul piano politico, un argomento a favore o contrario alla libera circolazione di queste sostanze.
Cerchiamo di fornire un quadro delle conoscenze a proposito dei disturbi legati all’uso di cannabis, iniziando dal più grave, la psicosi. Per il significato di psicosi si rimanda all’articolo relativo ai sintomi della psicosi e alla schizofrenia.

La categoria psicosi “da cannabis” è una categoria provvisoria, e più correttamente da indicarsi come psicosi “cannabis-positiva”, cioè associata con il recente uso di cannabis, senza che questo indichi necessariamente un rapporto causa-effetto. In altre ricerche si fa riferimento alla psicosi “associata a cannabis” che comprende anche i casi con uso passato e non più in corso al momento della fase visibile del disturbo.

Quando si usa il termine “psicosi” si intende la presenza di alcuni sintomi tra cui i più evidenti sono le allucinazioni e i deliri. Nelle forme “acute” questi sintomi sono in genere presenti, nelle forme più sfumate e meno esplosive invece vi possono essere presenti comportamenti bizzarri, pensiero con associazioni incomprensibili o vaghe e non stabili, umore fatuo o apatico con la perdita del significato affettivo degli oggetti esterni e disagio nelle interazioni sociali

Certamente la psicosi non è un effetto atteso con la cannabis nella singola somministrazione, ma gli utilizzatori cronici che sviluppano psicosi acuta non sono rari (Kolansky e Moore; Altman e Evenson; Knight; Thomas) e i sintomi psicotici sono più frequenti che nei non-utilizzatori (Degenhardt; Tien and Anthony; Verdoux, Ferdinand; Thomas; Fergusson; Stefanis).

 

Dal momento che la cannabis è una sostanza diffusa nelle fasce giovanili, cioè nelle fasce di età in cui possono iniziare i disturbi mentali più comuni, il dubbio è che rappresenti soltanto un elemento occasionale. La maggioranza delle persone con psicosi cannabis+ avevano già una storia psichiatrica, o elementi di predisposizione a disturbi psicotici (Ferdinand).

La presenza di cannabis modifica le caratteristiche “classiche” dei disturbi mentali noti, senza renderli però fondamentalmente diversi. Le fasi euforiche-eccitatorie in presenza di marijuana ad esempio sono state descritte come “mania filtrata dalla marijuana” (

In generale comunque nei pazienti psicotici, in presenza di cannabis c’è miglioramento, in presenza di cannabis riesacerbazione dei sintomi (Lintzeris; Van Os; Hide; Degenhardt; Basu). Questo vale sia per i pazienti psichiatrici che usano cannabis, sia per pazienti che hanno solo episodi psicotici quando usano cannabis (Mathers; Thacore; Keup). Tuttavia, almeno per la psicosi bipolare, il fatto che il disturbo venga fuori soltanto sotto droghe non configura una malattia diversa, ma una forma con gli stessi presupposti e conseguenze.

 

Escludendo queste forme semplicemente “condite” dalla cannabis, rimane l’ipotesi della psicosi “da cannabis” come nuova malattia, cioè una psicosi insorta in assenza di storia di psicosi già nota, senza il possibile contributo di altre sostanze, ed una cronologia in cui l’uso di cannabis sia precedente l’esordio della psicosi (Palsson).

Si è accertato che il fattore “dose” è importante, nel senso che la probabilità di sviluppare una psicosi in chi usa cannabis dipende proprio dalla durata dell’uso, e nel periodo in cui si stanno utilizzando dosi maggiori (Spencer, Bernhardson e Gunne). In pratica sarebbe un effetto da intossicazione. Questo dato non significa niente di particolare, perché varrebbe anche pensando alla cannabis come fattore scatenante e basta.

 

La domanda cruciale invece è se la cannabis aumenti l’incidenza di psicosi in chi non le avrebbe sviluppate per predisposizione, o comunque anche in chi ha predisposizione ma non le avrebbe sviluppate in assenza di cannabis. Il sospetto nacque da un’osservazione sui militari americani in Europa negli anni 60-70, tra i quali -era il periodo di esplosione “culturale” della marijuana – vi furono molti più casi di psicosi di quanto non fosse prevedibile (

Il rischio di sviluppare sintomi psicotici sotto cannabis è maggiore in presenza di predisposizione alla psicosi (Henquet), il che non significa che questi fattori debbano essere sintomi psichiatrici già presenti in passato (Ferdinand). Quindi una parte di chi sviluppa psicosi da cannabis “prima” non aveva dato segni evidenti di disturbo mentale, o non dello stesso tipo comunque.

 

Nel 1987 fu pubblicato uno studio di osservazione su un tempo di 15 anni di una popolazione di oltre 45000 soggetti (svedesi), che mirava anche a stabilire un eventuale legame tra rischio di ammalarsi di schizofrenia e uso di cannabis. Lo studio ha dato risultati positivi: il rischio in questione è 6 volte maggiore in chi ha utilizzato cannabis (Andreasson et al, 1987) (Zimmet).

Il rapporto sembra mutuo: il fattore di maggior peso per prevedere che una persona svilupperà una psicosi da cannabinoidi è la familiarità per schizofrenia, cosicché predisposizione alla schizofrenia e azione della cannabis risulterebbero combacianti (Allebeck, 1993). Il limite di queste conoscenze è dato dal fatto che la predisposizione alla schizofrenia dipende da fattori ancora in parte sconosciuti. Potrebbe darsi che, per effetto di uno di questi fattori, le persone predisposte alla schizofrenia siano anche tendenti a legarsi alla cannabis, ma senza che la cannabis abbia un effetto favorente. In pratica, molti schizofrenici hanno una storia di uso di cannabis senza che ci sia un legame tra cannabis e schizofrenia. Naturalmente, visto il tipo di azione cerebrale della cannabis, l’impressione più verosimile è che invece qualche relazione ci sia, o che perlomeno la cannabis faciliti l’inizio della malattia psicotica in persone con una qualche predisposizione, ma che magari sarebbe rimasta “latente”. Il rischio, nello studio svedese, aumentava già in caso di uso sporadico.

Sono seguiti altri studi del genere, che tuttavia non hanno fornito dati ulteriori (Arserenault; Fergusson; Van Os; Kristensen).

Se la schizofrenia con uso pregresso di cannabis sia associata ad un carico di familiarità particolare è dubbio. Uno studio non trova differenze tra soggetti schizofrenici con o senza storia di uso di cannabis per quanto riguarda i precedenti familiari di schizofrenia (Boydell), mentre altri rilevano un raggruppamento tra familiarità per schizofrenia e pregresso uso di cannabis, come ad indicare che la psicosi da cannabis è una modalità di esordio della schizofrenia e non una forma diversa di psicosi (Arendt). Inoltre, sembrerebbe che in qualche modo un carico familiare maggiore si associa anche ad una tendenza maggiore ad abusare di cannabis prima dell’esordio (mcGuire). Lo stesso effetto però sarebbe dato anche dalla familiarità per disturbi psichici in generale (Arendt).

D’altra parte non risulta che, mentre l’uso di cannabis è in aumento (negli ultimi 30 anni in Australia), il numero di casi di schizofrenia sia aumentato anch’esso in maniera epidemica (Degenhardt).

 

La cannabis è tuttavia elemento di scatenamento di ricadute, forse di anticipazione del primo episodio (Hall; Di Maggio; Miettunen; Gonzalez-Pinto). Non ci sono prove definitive che la cannabis aumenti però l’incidenza di psicosi. Alcuni autori sostengono che l’effetto scatenante sia particolarmente probabile durante l’età giovane (Konings).

Il decorso meno favorevole di questi quadri è spesso legato proprio al ripetersi dell’uso di cannabis, che produce ricadute. Se non si ripete l’uso, i farmaci “classici” funzionano ugualmente bene.

 

Le cure per la psicosi associata a cannabis non differiscono fondamentalmente dalle cure per le psicosi classiche. La clozapina ha dato i risultati migliori in termini di rapidità di effetto e di tendenza a cessare l’uso di cannabis. Si tratta di un farmaco che richiede particolari controlli e cautele.

 

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Harding & Knight), ovvero un disturbo psichiatrico noto che non richiede di per sé la presenza della cannabis, ma risente della sua presenza. In particolare, le fasi eccitatorie (maniacali) associate ad uso di cannabis presentano più spesso comportamenti violenti di tipo impulsivo, umore isntabile e sbalzi intensi e violenti e comportamento disorganizzato e sintomi dissociativi, cioè stati “sognanti” in cui si avverte un senso di estraneità rispetto alla realtà come se si vivesse un sogno dal di fuori, o si non si percepiscono in maniera unitaria i significati e le emozioni associate (Thacore e Shukla, Chopra e Smith, Rottamburg). Non tutti gli autori comunque hanno trovato differenze con i quadri di psicosi classica (Imade e Ebie). La differenza sostanziale può essere evidente dopo, nel decorso, che è più vicino a quello di una psicosi affettiva, con minor appiattimento affettivo nel tempo, decorso più “dipendente” dalla ripetizione dell’uso o dalla stabile astinenza (Thacore e Shukla) (Rottamburg). La forma più tipica di psicosi da cannabis sembra quindi legata alla cannabis anche dopo l’esordio, cosa che non accade nella psicosi schizofrenica, spontanea e cronica anche in assenza di sostanze psicotrope.Tennant & Groesbeck ). La diagnosi di schizofrenia degli anni 60-70 era però diversa, e il decorso di questi quadri non è noto. Diciamo che la frequenza di psicosi acute fu però superiore a quanto previsto in quella popolazione.

 

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Ecstasy/MDMA: disturbi persistenti

Le amfetamine sono una droga diffusa in diversi paesi, non sempre con le stesse modalità d’uso. In alcuni paesi le amfetamine sono una delle principali droghe di abuso per via endovenosa o inalatoria, mentre in altri l’uso è per bocca e riservato ad ambienti festaioli. La MDMA o ecstasy è conosciuta come protagonista di una “moda” degli anni ’90, ma non si tratta di una sostanza nuova (fu sintetizzata nei primi anni del 1900) né è nuova come droga (era già popolare negli anni ’70), mentre nuovo è il contesto.

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