Prevedere la ricaduta con esami ormonali

La dipendenza da cocaina è una malattia impegnativa e con un elevato potenziale distruttivo sulle condizioni personali e sociali. La diagnosi di dipendenza è il primo punto importante. Esistono numerose persone che usando cocaina hanno avuto problemi di vario tipo, anche gravi, senza esserne dipendenti nel senso di una tendenza automatica ad utilizzarla anche dopo aver ripetutamente maturato l’intenzione di non toccarla più. …continua a leggere

Cannabinoidi sintetici addizionati a preparati erboristici (herbal marijuana alternatives)

Si tratta di prodotti ufficialmente confezionati e commercializzati come incensi o potpourri, prodotti per profumare l’ambiente o da sciogliere nel bagno, con raccomandazione “not for human consumption”, intenzionalmente adulterati con l’aggiunta di cannabinoidi non dichiarati. Sono cannabinoidi di laboratorio (JWH-018, JWH-073, JWH-200, CP 47-497, CP 47-497C8, JWH-019, JWH-250, AM-2201), cioè sostanze provenienti dall’industria farmaceutica (teoricamente anche da laboratori chimici autonomi) e prodotte per scopi di ricerca sugli effetti dei cannabinoidi sull’organismo e sui possibili loro impieghi in medicina.Il fatto che questi composti derivino dalla ricerca farmaceutica non significa che abbiano proprietà terapeutiche, ma che erano utilizzate per esperimenti sulle proprietà terapeutiche delle sostanze cannabinoidi. Inoltre, l’effetto terapeutico, e gli effetti cerebrali possono variare in maniera decisiva a seconda della modalità di somministrazione (rendendo l’effetto rapido o lento).

 I nomi utilizzati sono vari (tra quelli noti spice, spice gold, spice diamond, spice maxx, dragon spice, space, berry blend, zombie world, pot god, dark night, mystery, ocean blue, the moon, earthquake, bad 2 the bone, santa’s sled, fire & ice, k2, silver, aroma, arctic spice, genie, scene, dream, tai fun, exclusive, chill zone, chill out, sensation, chaos, zen, zen ultra, scooby snax, pulse).

L’interesse per questi preparati è duplice. Si tratta di cannabinoidi nati per scopi di ricerca, la cui struttura è diversa dal thc: non risultano quindi ai test che rilevano i cannabinoidi. Possono essere più potenti, come AM-2201 (agonista CB1 e CB2 e con attività intrinseca maggiore di 10-30 volte del thc), il JWH-018 è 4 volte più affine sul CB1 e 10 volte più affine su CB2, ed è un agonista pieno, più attivo del thc). Altre sostanze sono state identificate come addittivi non dichiarati, come ad esempio l’oleamide, una sostanza ad azione cannabinoide, oppiacei sintetici, IMAO.

Secondo i dati della DEA/NFLIS, le chiamate al centro antiveleni legate all’uso di cannabinoidi sintetici sono saliti da soli 24 nel Gennaio 2010 ai 643 nel Giugno 2011. Gli effetti sono quelli previsti anche per i cannabinoidi naturali. Come si ci aspetta in base alla maggiore potenza, alcuni effetti sono probabili, in maniera simile a quanto accade per le varianti della cannabis naturale ad alta concentrazione di thc. Più spiccata agitazione e aggressività, paranoia, allucinazioni e diffidenza.

Il pericolo è rappresentato dal fatto che questi prodotti, pur avendo un costo superiore a quello della cannabis, sono reperibili anche via internet e spesso in maniera lecita, dato che le sostanze non sono dichiarate e in parte non compaiono ancora nella lista di sostanze proibite. L’acquirente, anche se è consapevole di comprare sostanze ad azione simile alla cannabis, può pensare, ingannandosi, che si tratti di sostanze più leggere o innocue.

Anoressia alcolica o drunkoressia/drunkorexia

Quando si trovano nomi nuovi, improvvisamente si crea una notizia, come nel caso della “drunkorexia” o anoressia alcolica. Si tratta di una forma di disturbo della condotta alimentare già conosciuta da sempre, che riemerge come falsa novità sulla scorta di questo nome nuovo. Chi si preoccupa di controllare il peso si può dividere in due cateogorie. Chi – pericolosamente- ci riesce e quindi dimagrisce verso un ideale di peso più basso possibile, e chi invece a periodi ce la fa, in altri meno facilmente, in altri si “lascia andare” e così via. Chi dimagrisce per un autocontrollo particolarmente efficace ad un certo punto corre il rischio di entrare in una psicosi anoressica, in cui si vede grassa e mira a condizioni non vitali di magrezza con ogni mezzo, soprattutto mostrando di essere tanto più spaventata di prender peso quanto più è magra, anziché il contrario. Le anoressiche che perdono il contatto con la realtà inoltre tendono a considerare il “peso” un concetto astratto più simile al controllo e in generale alla massa che non al grasso e alla forma corporea. Chi non riesce a controllare il peso e quindi è sovrappeso rispetto a come vorrebbe o mantiene il peso con sforzo, di solito è in cerca di metodi con cui poter ridurre questo sforzo. In passato ad esempio le amfetamine (oggi quasi del tutto proibite) erano utilizzate per mantenersi magri, vivaci e stare svegli a lungo, con conseguenze tossiche sia sul comportamento che sulle prestazioni intellettive. Un altro strumento può essere l’alcol, e non è strano. Solitamente l’alcol non ostacola il consumo di cibo, anzi di solito condisce il pasto, lo anticipa con l’aperitivo, “apre lo stomaco” e facilita il godimento del pasto come momento di socializzazione. Alcuni individui però lo possono usare, anche senza gradirne il sapore o gli effetti, per sopprimere l’appetito, a partire da questa loro intenzione di evitare di mangiare. Un certo grado di ebbrezza può attenuare la spinta a mangiare, e anzi dare nausea, far sentire pieni e sazi ed eliminare la sensazione di disagio data dalla fame. Questo tipo di uso nel tempo è pericoloso per tre ordini di motivi. Il primo è che facilita la prosecuzione del disturbo alimentare come preoccupazione della persona. Il secondo è che si può complicare con un rapporto indipendente con l’alcol, specie in chi è predisposto geneticamente (alcolismo). In terzo luogo, la nutrizione con l’alcol, anche se equivalente a livello calorico, è una malnutrizione, perché gli alcolici non sono alimenti ricchi in nutrienti essenziali, non contengono tutti gli elementi necessari al metabolismo, e l’alcol è tossico per molti tessuti (comprese le mucose gastrointestinali). In parte i soggetti che usano l’alcol contro l’appetito contano anche sugli effetti tossici, ad esempio su quello irritante sulle mucose gastriche, per finire il “pasto” alcolico con un vomito che elimini anche le calorie dell’alcol. Ebbrezza interna e nausea verso l’esterno sono quindi i due versanti che il drunkoressico tenta di gestire. In alcuni casi l’effetto narcotico dell’alcol in eccesso è utilizzato per addormentarsi e “saltare” l’orario del pasto, in maniera da evitare di consumare cibo. Ripetiamo, è già da tempo noto che alcune anoressiche o anoressici bevono per non mangiare, per vomitare, o che chi cerca di non abbuffarsi di cibo può abbuffarsi di alcol per dirottare l’istinto e limitare le calorie effettive, magari vomitando poi parte dell’alcol. Una ulteriore complicazione può essere anche quella per cui, quando il controllo del peso non riesce più bene, per placare l’ansia e la vergogna legate all’aumento di peso o al mancato controllo la persona si ubriaca, aggravando l’aumento di peso e anche la depressione o l’agitazione associate, compresi gli istinti suicidi. Un altro aspetto della drunkoressia, specialmente nei quadri di tipo bulimico, è la produzione di comportamenti disinibiti o aggressivi, che la persona può inizialmente trovare divertenti o di cui può non avere precisa memoria dopo una ubriacatura, soddisfatta invece di non aver mangiato niente. Per tutte queste ragioni chi si preoccupa in maniera insistente di controllare il proprio peso o la propria forma fisica dovrebbe sapere che questa apparente soluzioni, così come del resto tutte le altre, non sono una risposta per uscire dal problema ma per inchiodarcisi dentro, e spesso aggiungono rischi ulteriori. Poiché la tentazione di chi è preoccupato del proprio peso è forte, e l’età è quella in cui il controllo del peso e della forma può rappresentare un obiettivo centrale e irrinunciabile, è bene farsi consigliare da un medico o da uno psicologo per evitare di abbracciare soluzioni distruttive convinte di avere scoperto un modo efficace di controllarsi.

ketamina

La ketamina è una sostanza classificabile come dislettica. Possiede proprietà allucinogene o di produrre uno stato di depersonalizzazione e derealizzazione piacevole, con confusione della collocazione spaziale e temporale, e della percezione dei limiti corporei. I pensieri possono essere numerosi e cangianti, ma esservi uno stato di “rapimento” con impossibilità di comunicare i contenuti o semplicemente eccessiva rapidità o caoticità per consentire una qualsiasi traduzione verbale. L’effetto umorale generico è euforico-estatico, ma può divenire agitato, similmente a quanto accade con altri allucinogeni o eccitanti. Gli effetti grossolanamente variano con la dose. Dosi basse producono uno stato di ebbrezza generico, mentre dosi superiori producono i classici sintomi dissociativi. Come esperienze tipiche di questa sostanza sono riportate le esperienze di pre-morte, associate alla sensazione di volar sopra il proprio corpo e distaccarsene per ascendere al cielo, o di far ingresso in tunnel luminosi dopo essersi disincarnati (simili a quelle provate da soggetti anestetizzati per interventi chirurgici o in stati comatosi); e visioni/ricordi poco definiti in senso spaziale e identificati come percezioni del futuro (flash-forward). Il rischio comportamentale è elevato per la presenza di una alterazione qualitativa del rapporto con la realtà (non solamente lentezza o accelerazione ma non identificazione dei confini corporei, delle distanze e profondità, allucinazioni). A seconda del luogo in cui la persona si trova sono quindi possibili incidenti, cadute, annegamento o intrappolamento. Esiste poi un rischio comportamentale, passivo, ossia rimanere vittima di aggressioni, rapine o violenze sessuali di cui si conserva poi una memoria frammentaria e a cui non si oppone resistenza durante lo svolgimento. L’uso abituale di ketamina induce assuefazione. L’esistenza di una dipendenza non sembra invece un fenomeno probabile, almeno per le vie di somministrazione usuali (orale). E’ tuttavia possibile che il potere “legante” della ketamina aumenti in chi la assume per inalazione profonda e iniettiva. Esistono combinazioni con altre sostanze, come quella in pillole con la cocaina (CK), ed è comunque frequente l’uso combinato ad altre sostanze.

Dipendenza da cibo

Il comportamento alimentare è soggetto ad alcuni disturbi, in parte inquadrati in maniera precisa, come la bulimia e l’anoressia, in parte ancora poco conosciuti e descritti.

Di fatto, i casi di obesità o di disagio per l’incapacità di controllare il proprio appetito sono gestiti in base all’elemento “peso corporeo”, in genere con approcci quali diete e rieducazione alimentare, oltre che terapie farmacologiche.

In verità, molti soggetti sovrappeso che quotidianamente si confrontano e lottano contro il pensiero del cibo e falliscono nel tentativo di ignorare o controllare il proprio appetito, non traggono alcun beneficio da misure dietologiche, semplicemente perché non sono in grado di gestirle. Non si tratta di volontà ma del fatto che l’appetito e quindi il comportamento di ricerca del cibo non sono controllabili nemmeno avendo una forte motivazione al dimagrimento.

Al contrario, spesso la dieta in queste persone esacerba pensieri e istinti riguardanti il cibo, ed è vissuta come un tentativo fallimentare ma anche odioso di sottrarre il cibo. La persona, anziché vedere ridotto il proprio appetito, che è il centro della preoccupazione, vede ridotto l’oggetto da consumare, che il cervello identifica come un elemento essenziale e irrinunciabile, per cui reagisce con un aumento della voracità e della frustrazione per l’ evidente incapacità di fare quello che in condizioni normali sarebbe possibile (mangiare di meno e dimagrire).

Ma soprattutto, queste persone sanno che il problema non si esaurirà nella perdita di peso, e che il problema dell’appetito ritornerà anche dopo essere dimagriti, causando o un nuovo ingrassamento, o comunque un disagio cronico rispetto alla necessità di arginare questo aumento. Le terapie farmacologiche per il controllo dell’appetito sono efficaci nella bulimia, ma non esiste ad oggi un farmaco affidabile e sicuro per tenere l’appetito sotto controllo, che possa essere usato in maniera continuativa . La dipendenza da cibo è quindi una “nuova”
patologia, di definizione recente, che tuttavia risponde al modello generale di una dipendenza, una di quelle dipendenze non direttamente chimiche.

Quadro clinico della dipendenza da cibo

Dipendere dal cibo può comprendere anche episodi di vere e proprie abbuffate, con consumo di grandi quantità di cibo, come nella classica bulimia, ma non è necessariamente così. L’alterato rapporto con il cibo, vissuto in maniera eccessivamente urgente e intensa, si può esprimere nei seguenti modi:

  • Mangiare più velocemente del normale, con il risultato di gustare di meno il cibo stesso
  • Mangiare anche quando ci si sente pieni. Alcuni usano magari bevande o alcol o caffè per favorire un rilassamento o uno svuotamento dello stomaco in maniera da poter introdurre ancora cibo, o al limite il vomito autoindotto.
  • Mangiare senza avere più la capacità di distinguere tra fame e sazietà (mangiare senza fame).
  • Compiacersi nell’immaginarsi mentre si consuma cibo, pensare mentre si compiono altre attività a quando si andrà “finalmente” a mangiare.
  • Accorgersi che le proprie spese per il cibo, e anche il tempo dedicato al mangiare stanno aumentando in maniera imbarazzante.
  • Mangiare in maniera solitaria, con la tendenza a mangiare di meno quando si è altri.

Sostanzialmente la dipendenza da cibo si definisce quando:

  • la persona desidera il cibo in maniera continua e intensa, ma di fatto la gratificazione durante il pasto non è soddisfacente, e anzi diviene fastidiosa per il dolore addominale, la vergogna e il peggioramento dell’umore e dei livelli di energia dopo i pasti, magari con l’insorgere di sonnolenza. Questi sintomi possono essere anche sfumati, in persone che magari non sono obese ma soltanto sovrappeso, e non sono evidenti dall’inizio, ma con il tempo.
  • la persona si trova a pensare da una parte a consumare il cibo come se fosse la cosa più gratificante della sua giornata, dall’altra a coltivare l’intenzione di eliminare il cibo dalla sua giornata, o meglio il pensiero del cibo. In alcuni momenti si può stabilire un corto-circuito mentale con l’idea che l’unico modo di sfuggire a questa “ossessione” per il cibo sia quello di mangiare abbastanza e in piena libertà.

Esistono forme eclatanti per quantità, che inducono quindi la persona a comprarsi il cibo di nascosto, a tenerlo nascosto e portarlo con sé sempre, a consumarlo di nascosto. Vi sono però anche forme subdole, dominate da questa lotta quotidiana tra appetito e intenzione di controllare il comportamento, compensate per quanto riguarda il peso dalla possibilità di saltare pasti, di fare esercizio fisico o altro.

Trattare la dipendenza da cibo

La terapia spesso inizia con un errore fondamentale, ovvero quello di trattare questi casi come se derivassero da un appetito abnorme per il modo in cui si genera: si cerca di ripristinare un contesto normale di alimentazione, e di modulare fattori affettivi, cognitivi e quant’altro al fine di riportare l’appetito in linea con la fame, ed evitare che si associ ad altre valenze, come la gratificazione o l’automedicazione di stati depressivi.

In realtà, il dramma dei dipendenti da cibo è un appetito eccessivo, spesso fin dall’infanzia, e ogni ragionamento sul cibo e l’alimentazione non ha un grande impatto poi sul comportamento. Diversi antidepressivi che riducono l’appetito nella persona depressa/ansiosa, o curano la bulimia classica, non sono di fatto utili in queste forme.
Il vantaggio che danno è spesso quello di minori sensi di colpa e una minore tendenza a rimuginare sul proprio problema, ma non producono i risultati attesi sul controllo alimentare o sul dimagrimento.

Il successo delle diete è possibile, ma temporaneo, e non è seguito da un equilibrio soddisfacente e stabile con un regime alimentare più controllato, che è vissuto comunque come una privazione o una rinuncia.

Altri approcci farmacologici per il controllo dell’appetito e della voracità, o chirurgia correttiva dell’obesità possono essere alternative percorribili per soggetti affetti da questi disturbi.

Leggi ancora:  La storia di Hebranko come esempio dell’obesità come malattia cronica-recidivante.

Dipendenza da nicotina: diagnosi

Fumare abitualmente un certo numero di sigarette è una situazione indicata con nomi diversi, che non hanno lo stesso significato: tabagismo, dipendenza da nicotina, o semplicemente essere “fumatori” o “forti fumatori”. Il fumo di tabacco, tramite la nicotina che vi è contenuta ed è inalata mediante il fumo, è un comportamento che induce dipendenza. Dipendenza significa semplicemente rimanere legati alla ripetizione ciclica di quel comportamento, che diventa un’azione importante e frequente, che segna il punto di partenza in tutta una serie di circostanze: si fuma per iniziare la giornata, per finirla prima di dormire, per calmarsi di notte e tornare a letto, per pensare più rapidamente, per placare i pensieri, per controllare l’ansia, per darsi tono, per sostenere un colloquio, per sfogo etc etc.. Quando le ragioni diventano “mille” significa sostanzialmente che il cervello indica il fumare, cioè un po’ di nicotina, come una prima mossa per poi poter proseguire in qualsiasi attività. Alcune di queste attività effettivamente risentono di una “botta” di nicotina, specialmente se è molto che non si accende una sigaretta (ad esempio al mattino dopo una notte di sonno), mentre in altri casi la differenza è presumibilmente nulla, ma il cervello indica comunque che una sigaretta “ci sta”, o “serve”, o “si deve fumare”. Fumare non significa avere una dipendenza, fumare abitualmente significa con una certa probabilità avere una dipendenza, specie se si è “forti” fumatori. Tuttavia, la diagnosi di dipendenza richiede che vi sia una contraddizione tra la convinzione della persona che il fumo gli faccia male e non sia desiderabile, con l’intenzione di escluderlo o ridurlo; e l’incapacità di ottenere questo risultato nonostante tentativi di vario tipo. In altre parole, come in tutte le dipendenze, essere dipendenti significa non volere più una cosa senza riuscire a smettere di desiderarla. Un tipico ragionamento “a corto-circuito” che contrappone volontà e desiderio è quando il fumatore dipendente pensa che smetterà di fumare “dopo aver fumato l’ultima”. Un segno di conflitto tra volontà di smettere e incapacità di farlo è quando la persona inizia a pensare che non può fumare di meno, o meno spesso, ma deve non fumare in assoluto, segno questo che non è più possibile un uso controllato di quella sostanza. Se la sostanza c’è, il consumo riprenderà al livello di prima, quindi l’alternativa è che non ci sia: peccato che questo riesca solo a periodi, o per giorni soltanto, e quindi non rientri nelle capacità della persona dipendente. La dipendenza non è l’astinenza Il fumatore non è legato al fumo perché quando se ne stacca sta male, questo aspetto è una complicazione nel distacco dal fumo, ma non è neanche un passaggio obbligato nelle terapie della dipendenza da nicotina. Semplicemente, quando le persone realizzano che non possono fumare di meno, ma che l’unico fumo controllato è lo zero assoluto, provano a smettere, e a questo punto fanno i conti con l’astinenza, che di solito li scoraggia o comunque non facilita il distacco. In ogni caso, anche riuscendo a distaccarsi, la vera dipendenza da nicotina rimane la stessa, e porta a ricadere. Il termine che si associa più spesso all’idea del fumatore che si cura per la sua dipendenza è “smettere di fumare”. La preoccupazione non dovrebbe tanto essere questa, che è spesso una illusione momentanea, ma a sapere se esiste il modo di garantire un controllo a lungo termine. Smettere di fumare fa sempre bene alla salute generale, ma non è un modo per guarire la dipendenza da nicotina. Alla fine, se le ricadute azzerano gli apparenti risultati, è evidente che “smettere” è una cosa che al fumatore dipendente può riuscire decine di volte, ma è solo un intervallo in una lunga storia di dipendenza da nicotina. Alla fine si devono quindi distinguere due percorsi diagnostico-terapeutici: a) il fumatore non dipendente, che voglia curare la sua intossicazione cronica da nicotina, e decida di smettere o di ridurre il fumo. Esistono cure che possono facilitare il distacco da questo comportamento inteso come abitudine, vizio. Se in questa abitudine vi era anche un elemento di auto-cura per alcune condizioni, come ansia e depressione, le terapie disponibili possono sostituire in maniera più sana la nicotina nell’ottenere risultati simili (antidepressivi e anti-ansia). L’obiettivo di questa terapia è l’astinenza da fumo, normale o complicata da sintomi psichici maggiori. b) il fumatore dipendente, che voglia cambiare il destino della sua dipendenza, con due possibili risultati, totale e parziale rispetto al consumo. Si può raggiungere l’astensione totale, come desiderato, o rimanere comunque fumatori irregolari o di quantità molto minori, pur senza riuscire nell’intento di sospendere totalmente. Questo accade perché la gravità della dipendenza è diversa, e non è detto, specie nei primi mesi, che i risultati siano e debbano essere totali per poter dire che una cura sta funzionando. In più, le cure per la dipendenza rendono la persona libera di seguire le proprie intenzioni, e non è detto che queste siano rivolte all’astinenza, specie nei non-dipendenti. Molte persone che hanno ottenuto risultati “miracolosi” con le più svariate tecniche sono semplicemente nell’intervallo tra due ricadute, oppure non sono assolutamente dipendenti, e quindi hanno potuto smettere perché niente comprometteva le loro capacità di controllo una volta presa la decisione di non fumare più. Una categoria particolare è rappresentata dai fumatori che sono già in cura psichiatrica per un motivo indipendente. E’ noto che alcune cure, come quella antipsicotiche, si accompagnano ad un aumento del fumo di tabacco, che a volte interferisce anche con le terapie stesse, ma comunque è interpretato come un tentativo automatico di compensare alcuni effetti collaterali delle terapie stesse. Queste persone possono trarre vantaggio da un aggiustamento delle cure, o dal passaggio a medicinali che non tendono a indurre il ricorso a sostanze “compensatorie”. Appendice: criteri diagnostici DSM-IV Per la diagnosi di dipendenza da nicotina devono essere soddisfatti almeno tre dei seguenti criteri per un lasso di tempo di 12 mesi: Sviluppo di tolleranza. Sintomi da astinenza. Sostanza assunta in quantità maggiori o per un periodo più lungo di quanto inteso in origine. Desiderio o tentativi infruttuosi di diminuire o controllare l’assunzione della sostanza. Tanto tempo impiegato per ottenere la sostanza, per usarla o per ristabilirsi dai suoi effetti. L’abuso della sostanza causa la cessazione di attività sociali, professionali o ricreative. Uso continuativo della sostanza, nonostante si riconosca che provochi danni psicologici o fisici. ICD10 Almeno tre dei seguenti criteri vengono soddisfatti e sono comparsi contemporaneamente almeno per un mese: Desiderio forte o compulsivo di consumare tabacco. Ridotta capacità di controllare l’uso del tabacco; tentativo infruttuoso/desiderio incessante di diminuirne/controllarne l’uso. Sindrome da astinenza fisica alla riduzione della quantità o alla cessazione del consumo del tabacco. Sviluppo di tolleranza. Limitazione all’uso del tabacco: disinteresse per interessi, tanto tempo speso per ottenere la sostanza, per usarla e ristabilirsi dai suoi effetti. Uso incessante nonostante l’evidenza di conseguenze dannose. Come si può notare, entrambi gli insiemi di criteri hanno il difetto di confondere le condizioni di fumo abituale (ad esempio astinenza, tolleranza e conseguenze fisiche) con la dipendenza (ad esempio compromissione sociale, eccesso e tentativi fallimentari di ridurre, anche in assenza di tolleranza o astinenza). Nei criteri DSM la durata di almeno un anno garantisce una maggiore specificità.

Steroidi anabolizzanti

 
 

 
 

Si definiscono steroidi anabolizzanti sostanze in grado di riprodurre gli effetti del testosterone, ormone responsabile di connotati estetici e comportamentali caratteristici del sesso maschile.

 

Il fenomeno di abuso di steroidi si caratterizza per l’impiego di dosi superiori a quelle terapeutiche a fini non medici, con conseguenze negative per la salute. Si tratta di un fenomeno abbastanza diffuso negli stati uniti nelle fasce adolescenziali, in misura minore nelle nostre aree. Il legame con l’ambiente sportivo è quello tipico, ma non l’unico. L’assuntore di steroidi può essere in contatto con “la palestra” anche secondariamente, per l’allenamento necessario a far funzionare gli steroidi, ma senza alcun reale interesse per l’agonismo. …continua a leggere

Dipendenza sessuale e masturbazione compulsiva

Con il termine di dipendenza sessuale si indicano i quadri di coinvolgimento in attività di stimolazione sessuale che il soggetto non riesce a controllare secondo l’intento di procurarsi piacere e soddisfazione, o che non riesce ad evitare nonostante la consapevolezza di un danno indesiderabile.

In generale, essere dipendenti significa aver perso e non riuscire a recuperare il controllo su un comportamento appetitivo, cioè il desiderio di avere e consumare qualcosa. Una situazione di controllo si ha quando l’individuo giudica desiderabile la condizione in cui consuma un oggetto o attua un comportamento, indipendentemente da quanto intenso, duraturo o rischioso è questo coinvolgimento. Il controllo è perso quando il comportamento è ripetuto nonostante una generale insoddisfazione, o nonostante danni al resto della vita dell’individuo, che lo rende indesiderabile. …continua a leggere

Dipendenza da nicotina: smettere di fumare e curare la dipendenza

 

Diverse cure sono state provate “sui fumatori”. Di queste, la stragrande maggioranza hanno come obiettivo dichiarato quello di aiutare le persone intenzionate a“smettere di fumare”. Un’altra parte ha come obiettivo secondario quello di contrastare l’astinenza da nicotina, sia in chi smette completamente di fumare, sia in chi riduce ma non smette completamente, e questo nell’idea che eliminando il malessere da sospensione del fumo sia allora molto più semplice mantenersi astinenti. …continua a leggere

Gioco d’azzardo patologico (gambling)

Il gioco d’azzardo è definito come una dipendenza comportamentale. Questo genera per alcuni un equivoco quando si propongono terapie farmacologiche, per un assurdo nesso secondo il quale i farmaci “rimpiazzano” le droghe in qualche modo nel trattameno delle dipendenze, e quindi essendo questa di tipo comportamentale e non da sostanza chimica, non avrebbe senso utilizzare una sostanza chimica per la cura.

Le medicine trattano il comportamento, e ogni dipendenza è “comportamentale” in questo senso. Alcune sono costruite con uno stimolo che è chimico (una sostanza), mentre il processo con cui la dipendenza si sviluppa è sempre legato ad una stimolazione, ed è quindi sempre chimico perché legato alla chimica dell’interazione tra ambiente e cervello. Il punto finale è che in una dipendenza sono alterate in maniera persistente (non spontaneamente reversibile) le strutture chimiche che formano il cervello e corrispondono alle esperienze mentali (pensieri, emozioni, comportamenti).

 

Il gioco d’azzardo comprende una serie molto varia di situazioni in cui le persone alimentano una fantasia di vincita in determinati contesti, anche solitari, con una certa ritualità, mediante l’atto di scommettere. In questa fantasia rientra la convinzione che esista un metodo scientifico per vincere, o un metodo “magico” che funziona una volta o soltanto occasionalmente ma in maniera determinante. Queste fantasie nel tempo diventano una specie di convinzione parallela, che è funzionale alla prosecuzione del gioco (la persona si convince che esiste un metodo perché così è spinto a fare dalla voglia di giocare, che in questo modo viene assecondata con una giustificazione razionale). Il sintomo chiave è la voglia di giocare per vincere. Il significato della vincita è quello di gratificazione, e la scommessa in sé è gratificante almeno fino a quando si matura si perde, cioè finché si può rincorrere il sogno della vincita. Il giocatore paga per poter sognare una vicinta e continuare a farlo mentre sta perdendo. Il significato pratico della perdita (ovvero che non è il caso di insistere) è quindi accantonato in favore della spinta a rilanciare o a ritentare per una vincita che va rincorsa e afferrata. Il significato economico è perso (ovvero che anche vincendo una volta su 100 si è semplicemente speso un patrimonio per vincere un minimo). La grande vincita che consente la “rimonta” nella propria storia di giocatore è un mito sia rispetto al passato, perché di solito serve se mai a ripianare una parte dei debiti, sia per il futuro, perché il giocatore non capitalizza la vincita ma la rilancia sperando di moltiplicarla, e così facendo la investe per moltiplicare la perdita.

 

Molti giochi di abilità relativa, come il poker, sono quelli in cui la persona è convinta di poter raggiungere una situazione in cui conciliare brivido del gioco e tendenza a vincere per abilità. Questa situazione è relativa alla presenza di persone meno esperte o abili al gioco, gioco che di per sé resta un azzardo. Sostanzialmente tutti i giochi sono alla fine un confronto in cui conta anche la fortuna, che può consistere nel giro della ruota così come nelle mosse dell’avversario a nostro favore o nell’uscita di carte propizie in un determinato momento del gioco. Alcuni giochi inducono perdita di controllo in misura proporzionale alla rapidità con cui si matura il “punto”, alla possibilità di far crescere la puntata con la convinzione di vincere (il rilancio durante la partita), e alla possibilità di vincere alla fine grosse somme (il jackpot).

 

Un equilibrio tra questi elementi rende alcuni giochi proponibili socialmente (le lotterie, i videopoker legali), altri illegali perché a rischio di perdita del controllo, anche se la possibilità di moltiplicare le giocate delle lotterie e dei poker a lungo andare può portare a perdere il controllo. Le norme del gioco d’azzardo regolano le caratteristiche del gioco (che deve essere “sicuro” in termini comportamentali) ma non le caratteristiche del giocatore e della sala da gioco (il giocatore è lasciato libero di investire quanto vuole seppur costretto a puntar poco ogni volta, e è lasciato libero di giocare anche per ore senza essere interrotto).

L’elemento che porta dal gioco d’azzardo occasionale e controllato a quello patologico è solitamente una vincita, almeno nelle persone con intelligenza normale. La vincita genera gratificazione, e questa richiede di essere riprodotta, anche se la vincita non si ripeterà. Sostanzialmente il rischio è alto quando si è vinto molto puntando poco, o quando si sono ripetute più vicinte, anche modeste, a breve distanza di tempo. In questi casi è come se il cervello si spostasse su una posizione in cui si fa guidare dal desiderio della vincita, come se vi fossero gli estremi per insistere in una direzione che è favorevole (fortuna) e non fosse un caso.

 

Per quanto riguarda la terapia, innanzitutto la diagnosi va posta globalmente, nel senso che spesso c’è un disturbo di fondo di cui il gioco rappresenta una manifestazione, fino a divenire un secondo problema, indipendente. Va distinto quindi il gioco d’azzardo come espressione di un disturbo (solitamente dell’umore, tipicamente di tipo bipolare), o il gioco patologico inteso come dipendenza da gioco, che è una diagnosi indipendente. La presentazione di solito è depressiva e ansiosa, cioè la persona arriva all’osservazione in una fase in cui si è “dovuto” fermare per mancanza di soldi o intervento di forza maggiore (ad esempio è stato scoperto o bloccato da interventi legali-finanziari): questo spesso fa equivocare che se l’umore torna normale, il gioco non si ripeterà, perché la persona dichiara di star meglio in termni di ansia e depressione e al momento non ha comunque molti soldi per poter ricominciare. La terapia mira alla prevenzione delle ricadute, e diagnosticare una dipendenza significa appunto prevedere che si saranno ricadute se non ci sarà un intervento preventivo. Una terapia che fa genericamente “star meglio” non necessariamente previene le ricadute, e al contrario una terapia che previene le ricadute non necessariamente fa star meglio da subito. Spesso un benessere dopo pochi giorni, oltre che non essere sufficiente garanzia, è anche “inopportuno” rispetto alle condizioni generali, e può spingere la persona a sottovalutare il rischio di ricaduta e a perdere la coscienza di malattia, tornando a pensare “da giocatore”. Questo stesso cambiamento può avvenire più tardi per un miglioramento delle condizioni economiche, familiari o per il subentrare di una fase iper-positiva (ipomania).

 

Per quanto concerne il trattamento,

 

lo strumento che ha dimostrato efficacia maggiore è il naltrexone (anche a basse dosi, inferiori a quelle utilizzate in altre dipendenze), anche se gli studi si riferiscono agli effetti dopo i primi mesi, che potrebbero non essere stabili a lungo termine, e gli stabilizzatori dell’umore, questo verosimilmente anche per l’effetto sul disturbo dell’umore associato. Sono risultate utili a lungo termine psicoterapie cognitive, cognitivo comportamentali e motivazionali. Il trattamento mira al recupero del controllo su un comportamento, che si misura a distanza di diverse settimane e non soltanto in termini di astinenza a partire da una interruzione, ma in termini di prevenzione di ricadute o di attenuazione delle ricadute. Scopo della cura è di portare il controllo al massimo (estinzione di un comportamento indesiderato) o al massimo possibile (ricadute sporadiche e limitate nel peso e nella durata).

Il trattamento del disturbo dell’umore è fondamentale in sé, e può risolvere il gioco d’azzardo quando non vi è vera dipendenza. In questo caso l’impiego di stabilizzatori anziché di antidepressivi, almeno nel medio-lungo termine, sembra essere più appropriato. E’ opportuno seguire il paziente durante le prime fasi per prevenire le ricadute “cognitive”, cioè il venir meno della coscienza di malattia e i comportamenti di “uscita” dai programmi di cura. Può essere necessaria una educazione alla natura del disturbo e agli “errori” di valutazione su di sé che spinge a fare, con un intervento di tipo psicoeducazionale.

 

Bibliografia

 

Carlbring P, Jonsson J, Josephson H, Forsberg L. Motivational interviewing versus cognitive behavioral group therapy in the treatment of problem and pathological gambling: a randomized controlled trial. Cogn Behav Ther. 2010 Jun;39(2):92-103.

Oei TP, Raylu N, Casey LM. Effectiveness of group and individual formats of a combined motivational interviewing and cognitive behavioral treatment program for problem gambling: a randomized controlled trial. Behav Cogn Psychother. 2010 Mar;38(2):233-8.

Toneatto T, Brands B, Selby P. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of concurrent alcohol use disorder and pathological gambling. Am J Addict. 2009 May-Jun;18(3):219-25.

Grant JE, Kim SW, Hollander E, Potenza MN. Predicting response to opiate antagonists and placebo in the treatment of pathological gambling. Psychopharmacology (Berl). 2008 Nov;200(4):521-7. Epub 2008 Jun 26.

Grant JE, Kim SW, Hartman BK. A double-blind, placebo-controlled study of the opiate antagonist naltrexone in the treatment of pathological gambling urges. J Clin Psychiatry. 2008 May;69(5):783-9.

McElroy SL, Nelson EB, Welge JA, Kaehler L, Keck PE Jr. Olanzapine in the treatment of pathological gambling: a negative randomized placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):433-40.

Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetyl cysteine, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry. 2007 Sep 15;62(6):652-7. Epub 2007 Apr 18.

Black DW, Arndt S, Coryell WH, Argo T, Forbush KT, Shaw MC, Perry P, Allen J. Bupropion in the treatment of pathological gambling: a randomized, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose study. J Clin Psychopharmacol. 2007 Apr;27(2):143-50.

Dannon PN, Lowengrub K, Musin E, Gonopolski Y, Kotler M. Sustained-release bupropion versus naltrexone in the treatment of pathological gambling: a preliminary blind-rater study. J Clin Psychopharmacol. 2005 Dec;25(6):593-6.

Dannon PN, Lowengrub K, Gonopolski Y, Musin E, Kotler M. Topiramate versus fluvoxamine in the treatment of pathological gambling: a randomized, blind-rater comparison study. Clin Neuropharmacol. 2005 Jan-Feb;28(1):6-10.

Saiz-Ruiz J, Blanco C, Ibáñez A, Masramon X, Gómez MM, Madrigal M, Díez T. Sertraline treatment of pathological gambling: a pilot study. J Clin Psychiatry. 2005 Jan;66(1):28-33.

Hodgins DC, Currie S, el-Guebaly N, Peden N. Brief motivational treatment for problem gambling: a 24-month follow-up. Psychol Addict Behav. 2004 Sep;18(3):293-6.

Grant JE, Kim SW, Potenza MN, Blanco C, Ibanez A, Stevens L, Hektner JM, Zaninelli R. Paroxetine treatment of pathological gambling: a multi-centre randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Jul;18(4):243-9

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