Depressione e forme resistenti- cosa provare dopo i primi tentativi ?

 

Un’aggiornamento sul trattamento della depressione per rispondere ad alcune comuni domande di chi si cura: esiste un antidepressivo “migliore” ? Con i farmaci nuovi la depressione è più curabile ? E ancora, esiste una sequenza logica di tentativi per chi non risponde alla prima cura ?

Le cure per la depressione sono molteplici, non solo farmacologiche. Ad oggi, per una serie di ragioni non propriamente mediche, ma anche di praticità, di costi, e di barriere medico-legali, la terapia farmacologica è quella di prima scelta rispetto ad altre, che pure sono largamente efficaci, come ad esempio la elettroconvulsivante (TEC).

I farmaci antidepressivi più nuovi non sono tutti “innovativi” in quanto a meccanismo d’azione. In parte cercano di riprodurre le proprietà di alcuni vecchi farmaci molto efficaci, senza una serie di effetti collaterali fastidiosi.

Alcuni autori propongono quanto segue. Il primo tentativo può essere fatto con un antidepressivo qualsiasi, poiché non è possibile stabilire quale antidepressivo sia “migliore” sulla depressione (che più che una malattia unica, è una sindrome, corrispondente a malattie diverse). Soprattutto, non è possibile dire se un antidepressivo sia contemporaneamente più rapido, più efficace, e più stabile nel tempo nel mantenere i risultati ottenuti e nell’ottenere risultati completi.

Dopo un primo tentativo, il secondo dovrebbe impiegare un farmaco di classe diversa. Le classi sono, in ordine di comparsa, i triciclici, gli SSRI, gli NRI, gli SNRI, i farmaci dopaminergici, gli antidepressivi ad azione recettoriale (un gruppo misto, sia come tempi di comparsa, sia come meccanismo). Per semplificare, esistono farmaci selettivi sul sistema dell’adrenalina, altri selettivi su quello della serotonina (in un ventaglio che comprende da una parte gli NRI e dall’altra gli SSRI, in mezzo SNRI e triciclici); esistono alcuni attivi sul sistema della dopamina.

Il terzo tentativo deve essere con farmaci tricilici, se non già utilizzati; oppure con farmaci IMAO, se non già utilizzati. Dopo di che, i tentativi successivi dovrebbero comprendere la terapia elettroconvulsivante in associazione a quella farmacologica.

Una volta falliti questi tentativi, si possono utilizzare numerose strategie di potenziamento delle terapie antidepressive (augmentation), sia con altri antidepressivi che con farmaci di tipo diverso, o terapie non farmacologiche (stimolazione del nervo vago, stimolazione transcranica magnetica).

Si intende naturalmente una sequenza di tentativi come “mono”-terapie, cioè singoli farmaci a dose efficace, salendo a quella massima tollerabile se non c’è risposta alla dose minima efficace, nell’arco di un tempo di almeno 12 settimane.

Le associazioni tra antidepressivi come prima scelta sono spesso ragionevoli, sono un modo pratico per produrre un buon effetto terapeutico senza produrre effetti collaterali dei singoli farmaci (più farmaci, dosi più basse di ciascuno). Queste associazioni, di solito tra farmaci di classi diverse, non sono però ordinabili in una sequenza precisa.

In linea generale, secondo queste linee-guida, chi ha utilizzato tre o più tentativi comprendenti triciclici e IMAO in tempi successivi, non avrebbe probabilità di trarre beneficio da altri tentativi farmacologici con un singolo antidepressivo. La mancata risposta alla TEC associata a quella antidepressiva dopo almeno un altro tentativo con un antidepressivo di classe diversa sarebbe anch’essa motivo di non insistere con singole terapie antidepressive.

Altri autori ritengono invece che antidepressivi e terapia convulsivante possano essere considerati come primo tentativo. Chi non risponde ad un periodo di trattamento con 2 antidepressivi diversi (o un antidepressivo e TEC) dopo un tempo variabile da un minimo di 4 mesi ad un massimo di 12 mesi, è definibile come resistente. Ulteriori 12 mesi di prove con strategie di potenziamento definiscono una categoria di “cronicità resistente”.

La TEC quindi è da considerare sia come primo tentativo che come tentativo “avanzato” per le forme farmacoresistenti (in cui risolve un 60-90%) dei casi. In realtà quindi la TEC non risulta una terapia per forme resistenti, ma una vera e propria opzione da considerare senza dover necessariamente attendere la fine delle prove farmacologiche.

Tra le strategie di potenziamento la più studiata è il litio, efficace soprattutto in associazione ai triciclici. L’ormone tiroideo, come ciclo di 2-3 settimane, può essere associato ad una classe qualsiasi. Altre terapie a base di antidepressivi o antipsicotici atipici sono anch’esse proponibili, così come la TMS o la stimolazione vagale (quest’ultima efficace in circa la metà dei casi farmacoresistenti).

In conclusione. Se gli antidepressivi non sono stati somministrati a dose efficace per un tempo di diverse settimane non è possibile stabilire che non c’è stata risposta a quel farmaco. In assenza di risposta ad un farmaco è bene considerare farmaci di classi diverse. Al massimo come terzo tentativo dovrebbero essere considerati i triciclici e gli IMAO (ovvero i “vecchi farmaci”), mentre la TEC può essere considerata sia in alcune forme di depressione tra i primi tentativi, sia a maggior ragione come terapia per le forme farmacoresistenti. Le terapie per le forme resistenti sono disponibili, e in parte in via di sviluppo. Il fatto che una depressione non abbia risposto al trattamento e duri da tempo non significa che non possa rispondere ad un nuovo tentativo, e sicuramente la lunga durata non è motivo di ritenere che la malattia si trovi in uno stadio di non-risposta a qualsiasi terapia.

 http://www.gipsicopatol.it/issues/2012/vol18-3/11Fagiolini.pdf

“Depressione bipolare”: strategie di trattamento elencate e commentate

Depressione bipolare è un termine in uso ma non corretto con il quale si indica l’episodio depressivo all’interno del disturbo bipolare, di qualsiasi grado di espressione o gravità.

Il termine corretto sarebbe semplicemente “disturbo bipolare, episodio depressivo”, ma questo modo di dire è diffuso per due ordini di motivi: …continua a leggere

Depressione: domande e risposte per pazienti e familiari

 

La depressione è una malattia, un atteggiamento una richiesta d’aiuto o cos’altro ?

 

La depressione è una malattia. Con questo termine però si indica una diagnosi, e non semplicemente un’espressione di uso comune, né il modo in cui la persona può descriversi dicendo “sono depresso”. Depressione come malattia corrisponde ad uno stato di riduzione dell’attività del cervello “psichico”, cioè di quello da cui derivano le principali manifestazioni del pensiero, del comportamento e del sentimento. E’ una malattia perché ha un suo andamento che è quello, in maniera stereotipata, e benché produca sofferenza nella persona, altera i meccanismi che (in una persona normale) permettono di risolvere la sofferenza o di “reagire”.

Le esperienze, le delusioni e gli eventi esterni in generale c’entrano con la depressione ?

 

Andare a cercare i “perché” vicini o lontani è un esercizio che riesce sempre, perché nella vita ci sono o ci sono stati eventi che possono aver prodotto sentimenti o periodi di tristezza, delusione e sfiducia. Questi sentimenti normali nella reazione a eventi negativi non sono la depressione. Il fatto che un episodio depressivo si sviluppi dopo un evento importante negativo è vero solo in una parte dei casi, ma questa sequenza è spesso fasulla: spesso l’evento negativo è già una prima conseguenza della depressione che si sta sviluppando, e che porta con sé il ritiro, la perdita dell’iniziativa, la tendenza a rompere i legami, o l’incapacità di realizzare progetti. E’ quindi più vero che come conseguenza della depressione si producano eventi negativi, che non il contrario. Inoltre, molte persone si deprimono e contemporaneamente perdono terreno socialmente o nelle relazioni personali, per cui questo porta gli altri a pensare che la causa stia in questi insuccessi, o nel riconoscimento degli errori fatti. Tipiche sono le depressioni dopo tradimenti coniugali, o dopo aver subito dissesti economici o problemi legali: in questi casi l’attenzione dovrebbe essere anche rivolta allo stato mentale “precedente”, cioè quello con cui la persona ha, magari superficialmente, preso decisioni avventate, o si è coinvolto in situazioni che poi gli si ritorcono contro. La depressione in questi casi è solo il punto di arrivo di un fenomeno “doppio” con una fase euforica prima e una depressiva a seguire.

Chi ha la depressione “ci marcia” ?

 

Questo è un pregiudizio diffuso. Se la depressione non fosse una malattia come è, potrebbe essere ogni altra cosa. Alcune forme di depressione sono prese più sul serio, altre non sono minimamente credute, e sono quelle cosiddette “atipiche”, in cui la persona mantiene alcune funzioni fondamentali, e magari riesce anche a star bene in determinate circostanze, ma inspiegabilmente sembra che ogniqualvolta può si ripieghi su se stessa per piangersi addosso o aversene a male per torti o rammaricarsi perché non ha stimoli. Ci sono ad esempio forme di depressione in cui una persona può sembrare normale al lavoro, ma una volta a casa passare giornate intere, soprattutto quelle libere, isolata e spaventata dall’idea di uscire, incontrare qualcuno, essere cercata, e essere messa di fronte a pensieri passati, rimpianti, ricordi.

E’ bene “scuotere” chi è depresso ? Fa bene forzarsi ?

 

E’ una questione che non sussiste. Chi è depresso non risponde né ai tentativi di forzarsi, né alle scosse date dagli altri. Quel che è forzato è la parte mobile della depressione, cioè l’ansia, che peggiora, o l’aggressività. I familiari spesso si lamentano che la persona depressa, ogniqualvolta la si interroga o si cerca di farla reagire, si agita, magari piange, o reagisce sì, ma accusando gli altri di non capirla, dicendo di voler essere lasciata in pace, o semplicemente allontanandoli in malo modo.

La persona depressa non dovrebbe capire che fa soffrire anche gli altri ?

 

La persona depressa ha spesso quest’idea già molto viva dentro di sé. Se non proprio di far soffrire gli altri, pensa comunque di deluderli, o di dar loro fastidio con la sua presenza. Quando gli altri si sfrozano di rendersi utili, o di sostenere chi è depresso, o di “scuoterlo” anche in maniera bonaria, con battute, o dicendogli appunto che “anche loro soffrono a vederlo così”, la persona depressa percepisce questo come un messaggio di fastidio e di stizza, e magari lo trova anche giustificato, perché chi è depresso è il primo a non vedersi positivamente nella condizione in cui è.

A volte i familiari dicono “alla fine dovrete curare anche me perché la depressione è venuta anche a me”, ma questo tipo di commento è da evitare di fronte alla persona depressa.

Altra osservazione non costruttiva è quella che si fa quando le persone depresse migliorano ma non in maniera decisiva, commentando ad esempio “la cura di aiuta, ma ci devi mettere anche del tuo” oppure “però bisogna anche reagire”. In nessuna malattia si pretenderebbe che metà dei sintomi vadano via con la cura e l’altra metà li mandi via il malato da solo. Così come il depresso grave non può farci nulla, neanche il depresso meno grave può.

Perché a volte i depressi sono anche aggressivi, e sembrano non apprezzare quello che gli altri fanno per loro ?

 

I depressi spesso sono inariditi emotivamente, cioè provano emozioni tutte negative, o non ne provano più, come se fossero svuotati, troppo deboli per sentire, o troppo sfiduciati per essere coinvolti da un sentimento. Si sentono in colpa per questo, specialmente le madri e i padri nei confronti dei figli, e ne provano vergogna, come se fosse non una malattia ma un difetto morale. Può accadere però che alla depressione “calma” si alterni l’irritabilità, con la tendenza a rinfacciare, a accusare gli altri di non dare abbastanza, di non aiutare, e così via. Specialmente nei giovani e nelle donne, o nelle forme con uso di alcol o droghe questi aspetti possono diventare logoranti per i familiari. Vi possono essere crisi di aggressività, con rottura di oggetti, mobilio, autolesionismo. Si tratta di aspetti che orientano la diagnosi verso una depressione appartenente ad un disturbo dell’umore più compesso, come quello bipolare, piuttosto che non ad una depressione semplice.

I depressi a volte dicono di non saper più fare le cose, o che il loro cervello non funziona più, anche se non è vero: perché ?

 

La percezione che il depresso ha di sé è negativa e peggiorativa: cioè si vede male e anche peggio di come è, ma soprattutto non riesce a dar giudizi positivi, per cui se gli si dice che “in fondo” non sta poi così male scuoterà la testa e dirà il contrario, che peggio non può stare. E’ una sorta di pessimismo su di sé, in cui anche se si funziona ancora bene, si prevede che sia l’inizio di una decadenza inevitabile. Le persone anziane spesso si presentano dicendo di essere incapaci di fare la minima cosa, di non capire più niente, di non esserci più con la testa, di non saper più leggere, scrivere, contare, di non ricordare più niente, neanche come si fa a cucinare o a guidare l’auto. In realtà questi deficit sono apparenti, e non devono essere scambiati per problemi tipo demenza, sono la cosiddetta “falsa demenza depressiva”. C’è ugualmente anche nei giovani, in cui però è evidente che non possa essere demenza e quindi appare ancora più assurda. Ci sono ragazzi sportivi che improvvisamente non ricordano più i movimenti del loro sport, che non riescono quasi a ricordare come facevano a giocare o ad allenarsi, artisti che non vogliono neanche vedere le loro opere perché pensano che non torneranno più a dipingere, o a suonare, o a scrivere. Il tutto è quindi un punto di vista depressivo, amplificato e sostenuto come vero (anche se non nel presente, sicuramente nel futuro) da chi lo vive. Addirittura, a volte è un punto di vista che si estende a passato.

Perché chi è depresso a volte racconta di una vita fallita, difficile e dolorosa, senza ricordare le cose positive ?

 

La memoria di una persona depressa mette in evidenza gli aspetti negativi e minimizza quelli positivi, come se il senso ultimo e vero di tutto fosse il dolore del presente. E’ come se stesse recuperando tutti gli elementi per spiegare come “si è ridotto così”, a volte per destino, a volte per colpa, a volte per ingiustizie subite, oppure per errori commessi, ma insomma è sempre una storia in cui le cose potevano sembrare anche positive, ma in realtà non lo erano, visto come poi sono finite.

Spesso chi è depresso dice di essere sempre stato infelice, o fallito, o di non aver combinato niente di buono, di aver sbagliato tutto. I familiari si sentono magari mortificati perché in questa storia loro non contano più niente, o sono considerati esempi di errori e fallimenti. Una persona depressa può sentire di aver fallito come padre o madre, come figlio, nel lavoro, vedere i risultati della propria vita come errori o disfatte. Questo tipo di visione non deve essere scambiata per una riflessione libera, e opporsi porta semplicemente ad agitare chi la vive senza riuscire a convincerlo del contrario.

La depressione dovrebbe colpire chi è già depresso come carattere ?

 

No. La depressione non è esclusiva di un carattere, e colpisce anche e spesso persone che sono sempre state esuberanti o iperattive. In queste persone il cambiamento si nota bene e prima, perché è come se cambiassero radicalmente personalità, mentre in chi parte già depresso l’inizio è più subdolo.

Un giovane che motivo ha di essere depresso ? Non è innaturale che si deprima una persona nel fiore degli anni e con tutta la vità davanti ?

 

La depressione non è questione di età. Esiste anche nei bambini, negli adolescenti è frequente. La visione della giovinezza che hanno gli adulti non corrisponde spesso a quella di chi la vive, che alterna momenti di entusiasmo a fasi di profondo sconforto. In queste fasi un giovane è molto vulnerabile, perché non avendo ancora raggiunto obiettivi definitivi o comunque importanti, quando si deprime pensa che non li raggiungerà mai, o di aver fallito ancor prima di aver combinato qualcosa. Spesso i sensi di colpa e di vergogna sono forti nei confronti delle figure di riferimento, i genirori ad esempio, soprattutto nelle famiglie unite in cui il legame e la volontà di soddisfare le aspettative dei genitori è alta. Un brutto voto, una delusione sentimentale, nei ragazzi possono essere temi di profondo sconforto, vissuti paradossalmente come dei danni irrimediabili, o delle occasioni che non si ripeteranno più, o delle squalifiche definitive.

Si conoscono le cause della depressione ?

 

Quando la depressione inizia da giovani, solitamente c’è già una storia familiare, e quindi una componente genetica. Sembra anche che parte della trasmissione della vulnerabilità allo stress, sia trasmissibile da madre a figlio per via ambientale, e non genetica forse attraverso il meccanismo di accudimento. Esperienze di vita importanti e continuate che mettono in pericolo la sopravvivenza possono quindi in maniera anche inconsapevole indurre una particolare suscettibilità allo stress che perdura nel tempo, anche se le condizioni migliorano.

Si può dire che però la classica depressione è spontanea, e che anche quando inizia dopo eventi negativi di solito appare chiaramente sproporzionata e slegata ad essi, per tipo di pensieri, di reazioni e per durata.

Cosa possono fare i familiari di una persona depressa ?

 

Le funzioni fondamentali sono due. L’accudimento come si farebbe con un qualsiasi malato, e l’accompagnamento nel percorso di cura. Questi sono comportamenti semplici che sono apprezzati quando la persona recupera le sue funzioni, e che non sollecitano inutilmente la componente ansiosa. L’unica insistenza che può aver senso è quella rispetto alla cura, anche senza contraddire il malato sul suo punto di vista, ma semplicemente indicandogli l’opportunità di curarsi. Spesso i malati depressi si curano per far piacere ai parenti, o per passività, o perché si sentono più agitati a rifiutare le cure deludendo i parenti che non fiduciosi nell’effetto delle cure stesse, oppure perché pensano che così almeno dovranno vergognarsi di meno di fronte agli occhi dei parenti che insistono. Come risultato, nonostante la sfiducia nella cura, la visione negativa che non ammette critiche, e la passività che non avrebbe fatto pensare che valesse la pena provare a star bene, molti malati sostenuti dai familiari finiscono per curarsi efficemente e risolvere la loro condizione.

Depressione, ansia e cancro

Tipi e tempi delle reazioni emotive alla diagnosi di malattia tumorale

La reazione alla diagnosi di neoplasia fa riferimento all’idea di una malattia maligna, a prognosi incerta, potenzialmente letale dopo un periodo più o meno lungo di menomazione o distruzione della qualità di vita. La reazione coinvolge la vita affettiva come nucleo centrale della vita psichica dell’individuo, e può svilupparsi con diverso andamento. Tipicamente, la reazione emotiva avviene alla diagnosi, ma una fase precedente in cui già il cancro era sospettato, o ipotizzato, può rendere la reazione particolarmente violenta ed esplosiva. Ciononostante, il vero problema clinico si pone dopo la fase iperacuta della reazione, quando il paziente può dimostrare di adattarsi o meno alla situazione definita in termini diagnostici. Durante l’evoluzione della malattia, il carico stressante può variare in rapporto allo stadio iniziale; alla progressione, stabilità o regressione del processo neoplastico; alla presenza di sintomi “spia”; al successo o meno delle terapie, e alla disponibilità o all’esaurimento delle opzioni terapeutiche.
Le reazioni immediate alla diagnosi possono essere clinicamente rilevanti per intensità dei sintomi, ma sono di regola transitorie (oscillazioni) 38. La reazione ansiosa alla diagnosi sarebbe, addirittura, un buon indicatore prognostico 7-8.
La reazione dopo la diagnosi può assumere diverse connotazioni patologiche: depressiva, fobica, anancastica. Nella reazione depressiva, l’iniziativa e il coinvolgimento spontaneo nel problema si riducono, l’umore si fa arido e piatto, gli oggetti esterni o i pensieri non offrono alcun piacere o stimolo, il pensiero monotono e non è contemplata soluzione alcuna (mancanza di speranza), né è dato alcun peso agli elementi a favore. La reazione depressiva è da considerarsi equivalente alla depressione spontanea, in termini prognostici e terapeutici.
Nella reazione fobica, si sviluppa un atteggiamento di evitamento, essendo la paura per la malattia e le sue implicazioni abbastanza forte da non consentire di contrastarne il decorso, e da inibire ogni comportamento che ne rinnovi la consapevolezza. L’evitamento può comprendere lo stesso trattamento, e interferire con l’aderenza ad un protocollo efficace 11.
Nella reazione anancastica, si mette in atto un meccanismo di controllo della malattia, attraverso il coinvolgimento attivo e scrupoloso nelle procedure diagnostiche e terapeutiche. Questo tipo di reazione, che rappresenta un adattamento iniziale, può facilmente evolvere verso uno scompenso nel momento in cui la malattia assume un decorso non controllabile, o nella fase di follow-up, in cui a fronte di un primo successo non vi sono però certezze prognostiche. L’intolleranza per l’indefinizione e l’impotenza di fronte a variabili indipendenti caratterizzano la modalità anancastica di pensiero, che in queste condizioni produce un disturbo dell’adattamento.
La condizione più frequente nel paziente oncologico, in cui vi può anche essere “umore depresso” è inquadrabile come disturbo dell’adattamento, mentre meno frequente, e non diversamente che in altre popolazioni mediche, è la depressione maggiore1, 5, 18-19, 36. Rileggendo l’analisi di Weisman e Worden40, la maggioranza degli indicatori di “stress emotivo maggiore” sono atteggiamenti, comportamenti o vissuti sintomatici di depressione (sfiducia, idee di colpa, propositi suicidari, vissuto di impotenza, scetticismo rispetto all’ambiente, atteggiamento di ritiro e incapacità di prendere iniziative).

Tipi di depressione

 Una distinzione clinicamente utile è quella tra reazione depressiva e non-depressiva (in genere ansiosa), in base alla predominanza, nel quadro clinico, della mancanza di speranza (hopelessness), correlata con una perdita di reattività, o da un sentimento di impotenza di fronte al pericolo (helplessness), corrispondente ad uno stato di preoccupazione. Sul piano sindromico, è utile ricercare i segni di un processo di rallentamento, che sottende il disturbo depressivo primario: a) perdita della capacità della consumazione piacevole e della prefigurazione del piacere (anedonia consumatoria e anticipatoria); b) rallentamento nella programmazione attuazione e esecuzione di gesti o azioni, con vissuto di perplessità, impotenza o incapacità decisionale. Il rallentamento comprende anche l’attività mentale, con monotonia e semplificazione delle idee spontanee e difficoltà a concepire ed elaborarne di più complesse. Sia la reazione depressiva che quella fobica possono produrre una “paralisi comportamentale”, che nel primo caso è sostenuta dalla paura del confronto con gli esiti sfavorevoli, potentemente anticipati a livello ideativo; e nel secondo è invece legato ad una sensazione di “rimanere indietro” rispetto allo svolgimento degli eventi e non essere in grado di operare nessuna scelta in nessun contesto. In alternativa al rallentamento, la psicomotricità del paziente depresso può essere accelerata, configurandosi così una depressione agitata. In essa il paziente ha maggiore iniziativa comportamentale, al seguito di temi e spunti di natura depressiva, ed è quindi a maggior rischio per condotte eterolesive. c) coscienza di realtà, che nel paziente depresso può venir meno quando il vissuto di colpa, rovina e morte, da aspetto dominante e saliente della prefigurazione del futuro diviene convinzione. In questa evoluzione delirante del pensiero depressivo viene meno la funzione di potenziamento delle aspettative positive, per illusoria che sia, che è invece presente nella reazione del paziente di fronte ad una prognosi con un margine seppur minimo di indefinizione. La perdita del piacere, della capacità operativa e di una prospettiva positiva nel paziente oncologico depresso sono alla base delle condotte suicidarie, che sono in verità rare in questa popolazione5.
L’importanza della conoscenza dei sintomi depressivi primari da parte dell’oncologo è evidenziata da Passik e coll.27: in assenza di conoscenze specifiche, le sindromi più visibili agli occhi del personale oncologico sono quelle con umore depresso e pianto, mentre l’anedonia, le idee di colpa, i propositi suicidari e la mancanza di speranza tendono a rimanere occulte. Ne consegue che le depressioni medie-lievi, spesso secondarie ad altri disturbi e qualitativamente diverse, sono riconosciute più agevolmente e in maniera più concorde delle forme gravi. I disturbi psichiatrici nei pazienti oncologici possono essere identificati adeguatamente attraverso l’uso, magari ripetuto (per esempio pre/post operatorio), di questionari standardizzati come la Hospital Anxiety and Depression Scale13, 23, 29.

Sintomi e meccanismi di adattamento

Le reazioni patologiche, per definizione, non offrono alcuno strumento per adattarsi alla malattia e peggiorano la capacità di contrastarne il decorso sfavorevole: esse rappresentano un disadattamento. L’adattamento, al contrario, consiste nello sviluppo di una reazione alla malattia il cui risultato rende possibile e accettabile la convivenza con la nuova condizione o con la nuova prospettiva. Il controllo della risposta alla malattia può avere diversa impostazione a seconda della prospettiva offerta dalla malattia stessa, tendendo in ogni caso a produrre un adattamento. Ad esempio, nella fase della diagnosi, può essere utile contrastare una reazione ansiosa paralizzante rispetto alle prospettive di intervento, e ad una prognosi abbastanza indefinita da offrire speranze realistiche. In questo caso si cerca di allineare la reazione del paziente alle reali probabilità, in modo da rendere il paziente capace di sfruttare le risorse a disposizione. Nelle fasi terminali, invece, il paziente può opporre a prospettive sempre più univoche una speranza di guarigione o di cura. Questa, per quanto irrealistica, consente di ottimizzare la qualità di vita e il comportamenti nei riguardi della malattia, laddove una consapevolezza piena delle proprie condizioni ed una aderenza alla realtà corrisponderebbero ad uno scompenso affettivo. La maggior parte dei pazienti, quando la malattia progredisce, richiede comunque assistenza e interventi di risoluzione dei sintomi21, a prova del fatto che la persistenza della speranza è un fenomeno spontaneo fino alle ultime fasi della malattia. Nell’ultima fase, qualora vi sia consapevolezza della morte imminente, la disperazione necessariamente subentra alla spinta vitale, senza rappresentare una modalità di reazione utile. Pertanto, l’intervento psichiatrico potrà offrire una funzione tampone rispetto all’ansia crescente, e produrre una condizione di relativo distacco rispetto all’exitus. La fase terminale, pur definita in base all’assenza di una prospettiva terapeutica specifica, può coprire un periodo lungo, durante il quale il paziente prende consapevolezza crescente attraverso il progredire dei sintomi, il dolore, la destrutturazione degli interventi terapeutici. Attraverso queste fasi, la qualità di vita del paziente rimane come obiettivo costante10, mentre la preoccupazione circa l’utilità operativa della reazione viene meno con il restringersi della prospettiva verso l’exitus.
Per quanto concerne la consapevolezza, esistono due linee di condotta, una che richiama a istanze medico-legali, l’altra alla preservazione della qualità di vita del paziente. Si può comunque affermare che, nella misura in cui il paziente collabora con l’iter terapeutico, non esistono ragioni mediche per comunicare in maniera definitiva una prognosi infausta, se il paziente non dimostra per richiesta esplicita o con il suo comportamento di essere interessato alla diagnosi.

Obiettivi della terapia

Gli obiettivi di un intervento sull’affettività del paziente neoplastico possono essere sintetizzati come segue:

  • mantenere il compenso dell’eventuale disturbo psichiatrico già diagnosticato
  • permettere la partecipazione al programma terapeutico, ripristinando o sostenendo l’iniziativa
  • contrastare la preoccupazione, intesa come ideazione dominante e invasiva, che non potenzia la capacità di gestione della malattia rispetto alla semplice attenzione, e peggiora la qualità di vita.
  • Prevenire gli eventi terminali (suicidio, suicidio allargato), poiché il rischio suicidario correla di regola con uno stato di sofferenza psichica.

Più in generale, l’intervento dovrebbe procedere secondo due linee fondamentali. Da una parte, e innanzitutto, controllare e contrastare tutti quei fattori che, nel loro insieme, rendono mal sopportabile la quotidianità per il paziente (dolore totale). Dall’altra, e in seguito, potenziare, introdurre o privilegiare quei fattori che ne rendono invece significativa la quotidianità stessa. Sono inclusi in quest’ottica i fattori che motivano il paziente, poiché, anche se collocati nel futuro, essi rappresentano una prospettiva piacevole o desiderata che dà significato al presente (piacere totale). In riferimento all’impostazione diagnostica precedentemente indicata (reazione depressiva vs. non depressiva), si deve precisare che, di fronte ad una reazione depressiva il ripristino della capacità di iniziativa da parte del paziente è propedeutico rispetto ad ogni miglioramento della qualità di vita, poiché niente è fruibile in senso positivo in corso di episodio depressivo.

Farmaci

Nella gestione dell’adattamento all’idea del cancro, o alle oggettive situazioni che la malattia determina o modifica rispetto alla vita dell’individuo, interventi non-farmacologici di vario tipo hanno dimostrato un’utilità apprezzabile 2, 6, 12, 14, 17, 31-35.
Gli strumenti farmacologici possono essere utili per risolvere un disturbo, consentire l’adattamento alla malattia o semplicemente migliorare la qualità di vita. Gli antidepressivi triciclici pongono, come in ogni altra popolazione, problemi di tollerabilità a dosi terapeutiche; tuttavia, essi non sono sostituibili nelle forme depressive anedoniche e rallentate, e sono dotati di specifiche proprietà antidolorifiche e antiemetiche. I farmaci altamente selettivi per il reuptake della serotonina (SSRI) sono di prima scelta nel controllo delle reazioni ansiose, o nelle reazioni dominate dalla prefigurazione terrifica delle conseguenze della malattia. Il loro effetto “frontalizzante” contrasta l’ideazione fobica o ossessiva, l’ansia anticipatoria che ne deriva e l’inibizione comportamentale conseguente. Il significato affettivo della situazione è così oscurato, senza modificare il giudizio e la prontezza comportamentale. La fluoxetina9, 15, 27, 30 e la paroxetina24-26, 28, sono dimostratamente utili per questi obiettivi. Tra gli altri farmaci, la mianserina ha un potenziale d’impiego documentato 3, 22, 37, mentre uno studio indica la possibilità di utilizzare la tioridazina16.
Le benzodiazepine possono essere utili nel gestire fasi di durata limitata11, quindi quella acuta iniziale di una reazione ansiosa, come quella terminale di una consapevolezza di morte imminente. Nel primo caso, l’intervento psicoterapico, che è dimostratamene utile7-8, 34-35, può costituire un’occasione per stabilire un contatto umano utilizzabile anche in seguito. Peraltro, la reazione ansiosa iniziale è significativamente sensibile al placebo38.
I farmaci psicotropi possono risolvere, al di là dell’efficacia sui sintomi affettivi, anche sintomi somatici aspecifici, quali tensione muscolare, nausea, cefalea, algie, dispepsia, “bolo” esofageo, sintomi addominali legati a discinesie gastroenteriche. Meno conosciute sono invece le caratteristiche psicotrope dei farmaci utilizzati nel trattamento del dolore. In particolare, nell’ambito della categoria degli oppiacei, le diversità farmacocinetiche e farmacodinamiche influenzano alcune importanti proprietà  sulle funzioni psichiche associate al sistema oppioidergico. I farmaci rapidi, insostituibili nel trattamento del dolore acuto e break-through, determinano in somministrazione ripetuta e regolare una condizione di distonia oppioidergica, episodi microastinenziali negli intervalli tra le somministrazioni, peggioramento del tono affettivo (disforia), del controllo sull’ansia e sull’aggressività. Il paziente, tollerante al picco di stimolazione della morfina dopo trattamento cronico, si ritrova sotto la soglia di tolleranza (e quindi in debito oppioide) a distanza dalla somministrazione. I farmaci “lenti” e long-acting, come il metadone e la buprenorfina, o i preparati morfinici a lento rilascio, producono invece una stimolazione tonica la cui efficacia tende a stabilizzarsi nel tempo 4. La cinetica lenta e il profilo “tonico” della stimolazione oppioidergica correlano con lo scarso/nullo potenziale di abuso del preparato, anche se spesso questo aspetto è secondario in ambito oncologico. Questo assodato e importante effetto normalizzante degli oppiacei tonici sulle funzioni psichiche (e non solo), anche rispetto ad uno scompenso già indotto con oppiacei morfino-simili, è evidente nelle popolazioni di eroinomani e morfinomani nei programmi di mantenimento metadonico20 e può essere verosimilmente traslato all’ambito oncologico.
Un altro elemento distintivo è rappresentato dal rapporto potenza/affinità, che corrisponde alla entità dell’occupazione dei recettori oppioide a parità di efficacia antalgica. Il metadone, ad esempio, ha potenza tale da produrre un effetto significativo con una occupazione  parziale dei recettori m; inoltre, la bassa affinità di legame rende possibile l’accesso a dosi supplementari di oppiaceo rapido (es.morfina) per il controllo del dolore break-through. La buprenorfina, invece, con l’aumentare del dosaggio, tende ad occupare la totalità dei recettori m, con affinità tale da impedire l’accesso a boli di oppiacei supplementari 39. Questo effetto permissivo o non-permissivo si attua sia sugli oppiacei endogeni, sia sulle montate endorfiniche, e condiziona quindi anche la possibilità di compenso o di gratificazioni endogene del paziente. L’interferenza che un agonista parziale ad alta affinità come la buprenorfina produce sui picchi endorfinici diviene importante quando il fabbisogno antalgico aumenta e le dosi divengono medio-elevate (> 8 mg/die). A livello farmacodinamico, l’azione sul recettore κ è ritenuta responsabile della disforia da morfina, cosicché i k-antagonisti come la buprenorfina sarebbero preferibili nel trattamento cronico.

Conclusioni

 Nel paziente oncologico si verificano reazioni affettive corrispondenti, nella maggior parte dei casi, a disturbi di ordine ansioso e depressivo. Criteri cronologici e diagnostici consentono di distinguere le forme gravi e quelle per le quali non è necessario un intervento specifico. Nella prospettiva di un intervento psichiatrico, è necessario conoscere i sintomi del rallentamento psicomotorio rispetto a quelli di ordine ansioso, in modo da poter scegliere gli strumenti di efficacia specifica in questa sindrome a significativo rischio suicidario. Il carattere “esogeno” non corrisponde ad una varietà clinica in senso diagnostico o prognostico. L’individuazione precoce dei disturbi psichiatrici del paziente oncologico è possibile mediante l’impiego di strumenti standardizzati specifici per il contesto in cui tali sindromi si sviluppano. I farmaci antidepressivi e le benzodiazepine sono utili nella terapia sindromica, mentre le benzodiazepine si prestano ad un intervento sintomatico di fase acuta. La scelta del farmaco oppioidergico per la terapia del dolore ha importanti implicazioni rispetto all’equilibrio psichico e alla qualità di vita del paziente, per le diverse, talora opposte, proprietà psicotrope dei vari composti.

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Sintomi residui nel Disturbo Bipolare

 

Il disturbo bipolare si caratterizza per una predisposizione costituzionale all’instabilità dell’umore con alternanza di fasi depressive e fasi espansive. Alle oscillazioni dell’umore corrispondono periodi variabili con tendenza all’inibizione ed all’eccitamento comportamentale. L’espressività clinica del disturbo bipolare è estremamente variabile e spazia dal temperamento problematico ai quadri psicotici acuti e cronici. Il quadro clinico varia in rapporto alla frequenza, intensità e durata delle manifestazioni affettive, cognitive e comportamentali. Oltre al Disturbo Bipolare I classico, caratterizzato da episodi maniacali o misti con o senza depressione maggiore; rientrano in questo ambito le forme psicotiche, incluse le varianti schizoaffettive, ed il disturbo Bipolare II, caratterizzato da depressione maggiore ricorrente associata a fasi espansive attenuate ipomaniacali. Quest’ultimo rappresenta il fenotipo più comune di disturbo bipolare ed è spesso sotto-diagnosticato. Altre varianti dello spettro bipolare II sono rappresentata da episodi depressivi maggiori che si sovrappongono a caratteristiche temperamentali di tipo ciclotimico od ipertimico. La letteratura, inoltre, è unanime nel sostenere che anche i pazienti depressi che virano in ipomania dopo trattamento con antidepressivi appartengono allo spettro bipolare 6,10,12,15.

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Depressione, alcol e droghe

 

L’uso di alcol e droghe inizia solitamente con un umore tutt’altro che depresso, o quantomeno ambivalente. Certamente chi usa droghe, anche se è triste o di cattivo umore, ha l’istinto a spingere il proprio cervello in una direzione opposta. Altrettanto certamente il cervello è all’inizio in grado di rispondere in maniera euforica alle sostanze usate.

Quello che le persone non sanno, o a cui non riescono a dare il giusto peso, è che il cervello non è fatto per sostenere ripetutamente o abitualmente l’effetto euforizzante delle droghe e dell’alcol.

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Piacere, anedonia e depressione

 

Il piacere, la gratificazione e il grado di soddisfazione generale per il proprio vivere è un aspetto centrale delle cure psichiatriche. Ci sono malattie specifiche che colpiscono la capacità di pensare al piacere (depressione “tipica”), di raggiungerlo (depressione “atipica”, disturbo bipolare), o di gestirlo (disturbo bipolare, dipendenze). In generale poi, in tutte le situazioni di disagio mentale, va tenuto presente che l’obiettivo di una cura, al di là dei singoli sintomi, sta nel riprodurre per quanto possibile uno stato di benessere inteso come soddisfazione generale, qualità di vita e capacità di trarre gratificazione da una serie di stimoli e ambienti.

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Depressione Ansiosa e Depressione Agitata

 

La malattia depressiva si compone di una serie di sintomi tra cui l’umore depresso. L’umore depresso però non è specifico della malattia depressiva, cioè non compare solo nella depressione, per cui dire che una persona soffre “di depressione” facendo riferimento al fatto che è “giù” di umore è un modo non corretto di inquadrare le cose.

 

Esistono depressioni inibite, o rallentate, e depressioni eccitate, o agitate. Esistono forme depressive “calme”, in cui predomina l’inattività e l’indifferenza, e forme “ansiose”, in cui la persona si lamenta continuamente ed è sulle spine. Esistono poi forme depressive in cui la persona dà l’impressione di essere inattiva e bloccata, in letargo, ma in circostanze favorevoli o stimolanti improvvisamente riprende vitalità e addirittura può divenire euforica e iperattiva.

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Depressione: una parola, diverse malattie

 

 

La parola “depressione” è un termine di uso comune, anche se il significato con cui le persone lo recepiscono e lo usano non corrisponde al suo significato tecnico. Il senso comune di “depressione” è tristezza, malinconia. La Depressione intesa come malattia è invece un insieme di manifestazioni di inibizione e rallentamento dei comportamenti, delle reazioni emotive e di orientamento e svolgimento dei pensieri che comprendono un umore “negativo”. Il depresso non è necessariamente triste, talora è apatico, spento, altre volte, irritabile, intrattabile, altre ancora angosciato, preoccupato, timoroso o semplicemente svogliato, stanco. …continua a leggere

Depressione nell’anziano e Pseudo-demenza depressiva

 
 
 
 

 

 

La depressione nelle persone di età oltre 65 anni presenta alcune caratteristiche e problemi che meritano di essere discusse.

 

Innanzitutto, di fronte ad una persona anziana depresso un atteggiamento comune è quello di considerare naturale, in tarda età, una evoluzione depressiva del carattere e del comportamento. Insomma, è diffusa l’idea che l’anziano “un po’ depresso lo è perché la depressione è parte dell’invecchiamento”: questo concetto non corrisponde al vero, ed è semplicemente legato all’idea non precisa che le persone possono avere della malattia depressiva. …continua a leggere

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