La reazione alla diagnosi di neoplasia fa riferimento all’idea di una malattia maligna, a prognosi incerta, potenzialmente letale dopo un periodo più o meno lungo di menomazione o distruzione della qualità di vita. La reazione coinvolge la vita affettiva come nucleo centrale della vita psichica dell’individuo, e può svilupparsi con diverso andamento. Tipicamente, la reazione emotiva avviene alla diagnosi, ma una fase precedente in cui già il cancro era sospettato, o ipotizzato, può rendere la reazione particolarmente violenta ed esplosiva. Ciononostante, il vero problema clinico si pone dopo la fase iperacuta della reazione, quando il paziente può dimostrare di adattarsi o meno alla situazione definita in termini diagnostici. Durante l’evoluzione della malattia, il carico stressante può variare in rapporto allo stadio iniziale; alla progressione, stabilità o regressione del processo neoplastico; alla presenza di sintomi “spia”; al successo o meno delle terapie, e alla disponibilità o all’esaurimento delle opzioni terapeutiche.
Le reazioni immediate alla diagnosi possono essere clinicamente rilevanti per intensità dei sintomi, ma sono di regola transitorie (oscillazioni) 38. La reazione ansiosa alla diagnosi sarebbe, addirittura, un buon indicatore prognostico 7-8.
La reazione dopo la diagnosi può assumere diverse connotazioni patologiche: depressiva, fobica, anancastica. Nella reazione depressiva, l’iniziativa e il coinvolgimento spontaneo nel problema si riducono, l’umore si fa arido e piatto, gli oggetti esterni o i pensieri non offrono alcun piacere o stimolo, il pensiero monotono e non è contemplata soluzione alcuna (mancanza di speranza), né è dato alcun peso agli elementi a favore. La reazione depressiva è da considerarsi equivalente alla depressione spontanea, in termini prognostici e terapeutici.
Nella reazione fobica, si sviluppa un atteggiamento di evitamento, essendo la paura per la malattia e le sue implicazioni abbastanza forte da non consentire di contrastarne il decorso, e da inibire ogni comportamento che ne rinnovi la consapevolezza. L’evitamento può comprendere lo stesso trattamento, e interferire con l’aderenza ad un protocollo efficace 11.
Nella reazione anancastica, si mette in atto un meccanismo di controllo della malattia, attraverso il coinvolgimento attivo e scrupoloso nelle procedure diagnostiche e terapeutiche. Questo tipo di reazione, che rappresenta un adattamento iniziale, può facilmente evolvere verso uno scompenso nel momento in cui la malattia assume un decorso non controllabile, o nella fase di follow-up, in cui a fronte di un primo successo non vi sono però certezze prognostiche. L’intolleranza per l’indefinizione e l’impotenza di fronte a variabili indipendenti caratterizzano la modalità anancastica di pensiero, che in queste condizioni produce un disturbo dell’adattamento.
La condizione più frequente nel paziente oncologico, in cui vi può anche essere “umore depresso” è inquadrabile come disturbo dell’adattamento, mentre meno frequente, e non diversamente che in altre popolazioni mediche, è la depressione maggiore1, 5, 18-19, 36. Rileggendo l’analisi di Weisman e Worden40, la maggioranza degli indicatori di “stress emotivo maggiore” sono atteggiamenti, comportamenti o vissuti sintomatici di depressione (sfiducia, idee di colpa, propositi suicidari, vissuto di impotenza, scetticismo rispetto all’ambiente, atteggiamento di ritiro e incapacità di prendere iniziative).
Una distinzione clinicamente utile è quella tra reazione depressiva e non-depressiva (in genere ansiosa), in base alla predominanza, nel quadro clinico, della mancanza di speranza (hopelessness), correlata con una perdita di reattività, o da un sentimento di impotenza di fronte al pericolo (helplessness), corrispondente ad uno stato di preoccupazione. Sul piano sindromico, è utile ricercare i segni di un processo di rallentamento, che sottende il disturbo depressivo primario: a) perdita della capacità della consumazione piacevole e della prefigurazione del piacere (anedonia consumatoria e anticipatoria); b) rallentamento nella programmazione attuazione e esecuzione di gesti o azioni, con vissuto di perplessità, impotenza o incapacità decisionale. Il rallentamento comprende anche l’attività mentale, con monotonia e semplificazione delle idee spontanee e difficoltà a concepire ed elaborarne di più complesse. Sia la reazione depressiva che quella fobica possono produrre una “paralisi comportamentale”, che nel primo caso è sostenuta dalla paura del confronto con gli esiti sfavorevoli, potentemente anticipati a livello ideativo; e nel secondo è invece legato ad una sensazione di “rimanere indietro” rispetto allo svolgimento degli eventi e non essere in grado di operare nessuna scelta in nessun contesto. In alternativa al rallentamento, la psicomotricità del paziente depresso può essere accelerata, configurandosi così una depressione agitata. In essa il paziente ha maggiore iniziativa comportamentale, al seguito di temi e spunti di natura depressiva, ed è quindi a maggior rischio per condotte eterolesive. c) coscienza di realtà, che nel paziente depresso può venir meno quando il vissuto di colpa, rovina e morte, da aspetto dominante e saliente della prefigurazione del futuro diviene convinzione. In questa evoluzione delirante del pensiero depressivo viene meno la funzione di potenziamento delle aspettative positive, per illusoria che sia, che è invece presente nella reazione del paziente di fronte ad una prognosi con un margine seppur minimo di indefinizione. La perdita del piacere, della capacità operativa e di una prospettiva positiva nel paziente oncologico depresso sono alla base delle condotte suicidarie, che sono in verità rare in questa popolazione5.
L’importanza della conoscenza dei sintomi depressivi primari da parte dell’oncologo è evidenziata da Passik e coll.27: in assenza di conoscenze specifiche, le sindromi più visibili agli occhi del personale oncologico sono quelle con umore depresso e pianto, mentre l’anedonia, le idee di colpa, i propositi suicidari e la mancanza di speranza tendono a rimanere occulte. Ne consegue che le depressioni medie-lievi, spesso secondarie ad altri disturbi e qualitativamente diverse, sono riconosciute più agevolmente e in maniera più concorde delle forme gravi. I disturbi psichiatrici nei pazienti oncologici possono essere identificati adeguatamente attraverso l’uso, magari ripetuto (per esempio pre/post operatorio), di questionari standardizzati come la Hospital Anxiety and Depression Scale13, 23, 29.
Le reazioni patologiche, per definizione, non offrono alcuno strumento per adattarsi alla malattia e peggiorano la capacità di contrastarne il decorso sfavorevole: esse rappresentano un disadattamento. L’adattamento, al contrario, consiste nello sviluppo di una reazione alla malattia il cui risultato rende possibile e accettabile la convivenza con la nuova condizione o con la nuova prospettiva. Il controllo della risposta alla malattia può avere diversa impostazione a seconda della prospettiva offerta dalla malattia stessa, tendendo in ogni caso a produrre un adattamento. Ad esempio, nella fase della diagnosi, può essere utile contrastare una reazione ansiosa paralizzante rispetto alle prospettive di intervento, e ad una prognosi abbastanza indefinita da offrire speranze realistiche. In questo caso si cerca di allineare la reazione del paziente alle reali probabilità, in modo da rendere il paziente capace di sfruttare le risorse a disposizione. Nelle fasi terminali, invece, il paziente può opporre a prospettive sempre più univoche una speranza di guarigione o di cura. Questa, per quanto irrealistica, consente di ottimizzare la qualità di vita e il comportamenti nei riguardi della malattia, laddove una consapevolezza piena delle proprie condizioni ed una aderenza alla realtà corrisponderebbero ad uno scompenso affettivo. La maggior parte dei pazienti, quando la malattia progredisce, richiede comunque assistenza e interventi di risoluzione dei sintomi21, a prova del fatto che la persistenza della speranza è un fenomeno spontaneo fino alle ultime fasi della malattia. Nell’ultima fase, qualora vi sia consapevolezza della morte imminente, la disperazione necessariamente subentra alla spinta vitale, senza rappresentare una modalità di reazione utile. Pertanto, l’intervento psichiatrico potrà offrire una funzione tampone rispetto all’ansia crescente, e produrre una condizione di relativo distacco rispetto all’exitus. La fase terminale, pur definita in base all’assenza di una prospettiva terapeutica specifica, può coprire un periodo lungo, durante il quale il paziente prende consapevolezza crescente attraverso il progredire dei sintomi, il dolore, la destrutturazione degli interventi terapeutici. Attraverso queste fasi, la qualità di vita del paziente rimane come obiettivo costante10, mentre la preoccupazione circa l’utilità operativa della reazione viene meno con il restringersi della prospettiva verso l’exitus.
Per quanto concerne la consapevolezza, esistono due linee di condotta, una che richiama a istanze medico-legali, l’altra alla preservazione della qualità di vita del paziente. Si può comunque affermare che, nella misura in cui il paziente collabora con l’iter terapeutico, non esistono ragioni mediche per comunicare in maniera definitiva una prognosi infausta, se il paziente non dimostra per richiesta esplicita o con il suo comportamento di essere interessato alla diagnosi.
Gli obiettivi di un intervento sull’affettività del paziente neoplastico possono essere sintetizzati come segue:
Più in generale, l’intervento dovrebbe procedere secondo due linee fondamentali. Da una parte, e innanzitutto, controllare e contrastare tutti quei fattori che, nel loro insieme, rendono mal sopportabile la quotidianità per il paziente (dolore totale). Dall’altra, e in seguito, potenziare, introdurre o privilegiare quei fattori che ne rendono invece significativa la quotidianità stessa. Sono inclusi in quest’ottica i fattori che motivano il paziente, poiché, anche se collocati nel futuro, essi rappresentano una prospettiva piacevole o desiderata che dà significato al presente (piacere totale). In riferimento all’impostazione diagnostica precedentemente indicata (reazione depressiva vs. non depressiva), si deve precisare che, di fronte ad una reazione depressiva il ripristino della capacità di iniziativa da parte del paziente è propedeutico rispetto ad ogni miglioramento della qualità di vita, poiché niente è fruibile in senso positivo in corso di episodio depressivo.
Nella gestione dell’adattamento all’idea del cancro, o alle oggettive situazioni che la malattia determina o modifica rispetto alla vita dell’individuo, interventi non-farmacologici di vario tipo hanno dimostrato un’utilità apprezzabile 2, 6, 12, 14, 17, 31-35.
Gli strumenti farmacologici possono essere utili per risolvere un disturbo, consentire l’adattamento alla malattia o semplicemente migliorare la qualità di vita. Gli antidepressivi triciclici pongono, come in ogni altra popolazione, problemi di tollerabilità a dosi terapeutiche; tuttavia, essi non sono sostituibili nelle forme depressive anedoniche e rallentate, e sono dotati di specifiche proprietà antidolorifiche e antiemetiche. I farmaci altamente selettivi per il reuptake della serotonina (SSRI) sono di prima scelta nel controllo delle reazioni ansiose, o nelle reazioni dominate dalla prefigurazione terrifica delle conseguenze della malattia. Il loro effetto “frontalizzante” contrasta l’ideazione fobica o ossessiva, l’ansia anticipatoria che ne deriva e l’inibizione comportamentale conseguente. Il significato affettivo della situazione è così oscurato, senza modificare il giudizio e la prontezza comportamentale. La fluoxetina9, 15, 27, 30 e la paroxetina24-26, 28, sono dimostratamente utili per questi obiettivi. Tra gli altri farmaci, la mianserina ha un potenziale d’impiego documentato 3, 22, 37, mentre uno studio indica la possibilità di utilizzare la tioridazina16.
Le benzodiazepine possono essere utili nel gestire fasi di durata limitata11, quindi quella acuta iniziale di una reazione ansiosa, come quella terminale di una consapevolezza di morte imminente. Nel primo caso, l’intervento psicoterapico, che è dimostratamene utile7-8, 34-35, può costituire un’occasione per stabilire un contatto umano utilizzabile anche in seguito. Peraltro, la reazione ansiosa iniziale è significativamente sensibile al placebo38.
I farmaci psicotropi possono risolvere, al di là dell’efficacia sui sintomi affettivi, anche sintomi somatici aspecifici, quali tensione muscolare, nausea, cefalea, algie, dispepsia, “bolo” esofageo, sintomi addominali legati a discinesie gastroenteriche. Meno conosciute sono invece le caratteristiche psicotrope dei farmaci utilizzati nel trattamento del dolore. In particolare, nell’ambito della categoria degli oppiacei, le diversità farmacocinetiche e farmacodinamiche influenzano alcune importanti proprietà sulle funzioni psichiche associate al sistema oppioidergico. I farmaci rapidi, insostituibili nel trattamento del dolore acuto e break-through, determinano in somministrazione ripetuta e regolare una condizione di distonia oppioidergica, episodi microastinenziali negli intervalli tra le somministrazioni, peggioramento del tono affettivo (disforia), del controllo sull’ansia e sull’aggressività. Il paziente, tollerante al picco di stimolazione della morfina dopo trattamento cronico, si ritrova sotto la soglia di tolleranza (e quindi in debito oppioide) a distanza dalla somministrazione. I farmaci “lenti” e long-acting, come il metadone e la buprenorfina, o i preparati morfinici a lento rilascio, producono invece una stimolazione tonica la cui efficacia tende a stabilizzarsi nel tempo 4. La cinetica lenta e il profilo “tonico” della stimolazione oppioidergica correlano con lo scarso/nullo potenziale di abuso del preparato, anche se spesso questo aspetto è secondario in ambito oncologico. Questo assodato e importante effetto normalizzante degli oppiacei tonici sulle funzioni psichiche (e non solo), anche rispetto ad uno scompenso già indotto con oppiacei morfino-simili, è evidente nelle popolazioni di eroinomani e morfinomani nei programmi di mantenimento metadonico20 e può essere verosimilmente traslato all’ambito oncologico.
Un altro elemento distintivo è rappresentato dal rapporto potenza/affinità, che corrisponde alla entità dell’occupazione dei recettori oppioide a parità di efficacia antalgica. Il metadone, ad esempio, ha potenza tale da produrre un effetto significativo con una occupazione parziale dei recettori m; inoltre, la bassa affinità di legame rende possibile l’accesso a dosi supplementari di oppiaceo rapido (es.morfina) per il controllo del dolore break-through. La buprenorfina, invece, con l’aumentare del dosaggio, tende ad occupare la totalità dei recettori m, con affinità tale da impedire l’accesso a boli di oppiacei supplementari 39. Questo effetto permissivo o non-permissivo si attua sia sugli oppiacei endogeni, sia sulle montate endorfiniche, e condiziona quindi anche la possibilità di compenso o di gratificazioni endogene del paziente. L’interferenza che un agonista parziale ad alta affinità come la buprenorfina produce sui picchi endorfinici diviene importante quando il fabbisogno antalgico aumenta e le dosi divengono medio-elevate (> 8 mg/die). A livello farmacodinamico, l’azione sul recettore κ è ritenuta responsabile della disforia da morfina, cosicché i k-antagonisti come la buprenorfina sarebbero preferibili nel trattamento cronico.
Nel paziente oncologico si verificano reazioni affettive corrispondenti, nella maggior parte dei casi, a disturbi di ordine ansioso e depressivo. Criteri cronologici e diagnostici consentono di distinguere le forme gravi e quelle per le quali non è necessario un intervento specifico. Nella prospettiva di un intervento psichiatrico, è necessario conoscere i sintomi del rallentamento psicomotorio rispetto a quelli di ordine ansioso, in modo da poter scegliere gli strumenti di efficacia specifica in questa sindrome a significativo rischio suicidario. Il carattere “esogeno” non corrisponde ad una varietà clinica in senso diagnostico o prognostico. L’individuazione precoce dei disturbi psichiatrici del paziente oncologico è possibile mediante l’impiego di strumenti standardizzati specifici per il contesto in cui tali sindromi si sviluppano. I farmaci antidepressivi e le benzodiazepine sono utili nella terapia sindromica, mentre le benzodiazepine si prestano ad un intervento sintomatico di fase acuta. La scelta del farmaco oppioidergico per la terapia del dolore ha importanti implicazioni rispetto all’equilibrio psichico e alla qualità di vita del paziente, per le diverse, talora opposte, proprietà psicotrope dei vari composti.
