Terapia per il disturbo ossessivo: aspetti generali

 

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo per il quale esistono diversi strumenti di trattamento, ma è anche una condizione che non sempre risponde in maniera soddisfacente, e non sempre risponde in tempi rapidi.

 Tutti i medicinali utili contro il DOC sono classificati per il mercato farmaceutico come “antidepressivi”, ma questo non deve far pensare che il medico abbia diagnosticato una depressione, o che c’entri comunque depressione, è soltanto un’etichetta farmaceutica che è rimasta immodificata per ragioni di praticità.

Tutti gli SSRI sono utili nel DOC, complessivamente si stima che risolvano un caso su due. Esistono dati più solidi a favore della clorimipramina, fluvoxamina e setralina (considerando oltre all’efficacia il confronto reciproco). Le dosi utili nel DOC sono quelle medio-massime. C’è da dire che le dosi sono purtroppo indicate come dosi “per bocca”, mentre sarebbe più corretto far riferimento alle dosi reali, cioè quelle nel sangue. Uno dei fattori più comuni di “non-risposta” alle terapie è una dose reale insufficiente, anche se quella per bocca è massima.

I tempi per valutare l’andamento della risposta sono di 3 mesi, anche considerando che non si inizia con la dose massima subito, ma la si raggiunge con gradualità. E’ inoltre provato che nel corso del primo anno chi ha dei miglioramenti dai primi mesi può migliorare in misura molto maggiore con la prosecuzione della cura nei mesi successivi.

Alcune strategie per il trattamento dei casi resistenti altro non sembrano se non un equivalente di una dose ancora maggiore: ad esempio, l’associazione di due SSRI, l’associazione di un SSRI con un farmaco SNRI, ad azione bilanciata, l’impiego delle stesse medicine ma per infusione endovenosa o per via intramuscolare anziché per via orale.

Associare strumenti psicologici e farmacologici sembra utile, specialmente per il mantenimento dell’effetto dopo la sospensione della cura e se il miglioramento con il singolo trattamento non era soddisfacente ma neanche assente.

Le terapie di prima linea per un disturbo ossessivo comprendono due classi di antidepressivi e alcune tecniche psicologiche, che possono anche essere associate, poiché vi sono dati circa l’aumento dell’efficacia, e comunque non dati a sfavore dell’associazione.

La scelta della classe di antidepressivo con cui iniziare non ha una regola generale, così come il fatto di iniziare con un intervento psicologico o farmacologico. La scelta può cambiare a seconda di vari fattori, e anche sulle caratteristiche del disturbo, se in corso da breve o da lungo tempo, se intenso o lieve, se con rituali agìti o pensati, se con rituali di neutralizzazione (che consistono nel fare qualcosa per contrastare la preoccupazione) o di evitamento (che consistono nel non fare qualcosa per evitare l’ansia).

Un aspetto positivo della terapia del DOC è che non risponde al placebo, e quindi vi è poca probabilità che la persona stia subito meglio per questo tipo di meccanismo, che poi tende a decadere.

Dopo diversi tentativi che utilizzino gli strumenti di prima linea e le loro combinazioni possibili, il DOC si può definire “resistente”. Questa definizione non deve far disperare, semplicemente serve a introdurre una serie di alternative per le quali non è dimostrata in generale una utilità nel DOC generico, ma la capacità di migliorare i casi che non hanno risposto alle terapie già consolidate.

Va detto che una parte di queste alternative in realtà consiste nell’introdurre medicine che agiscono su altri tipi di sintomi o meccanismi, perché la persona presenta sia il DOC che altri disturbi.

A volte fin da subito si introducono strumenti diversi da quelli anti-DOC proprio perché il DOC non è l’unico problema. La cura di una depressione, di un disturbo bipolare e di una psicosi in cui c’è anche il DOC può migliorare quindi anche i sintomi del DOC.

 Vale anche che alcuni strumenti possono invece peggiorare il DOC, o aumentare alcuni suoi aspetti come ad esempio l’aggressività quando la persona è contrastata e ostacolata nei rituali, la sensazione di non controllo e il pensiero catastrofico relativo all’incapacità di gestire le ossessioni o al pericolo di impazzire, etc.

Gli strumenti che possono peggiorare un DOC includono ad esempio alcuni antidepressivi e alcuni interventi psicologici.

 Le terapie anti-DOC normalmente fanno aumentare l’ansia e anche i sintomi del DOC stesso nelle prime 2-3 settimane: questo non significa che lo peggiorino, ma che per arrivare all’effetto finale c’è una fase di reazione del cervello in cui i sintomi possono aumentare, o aumentare la preoccupazione generale. Poiché l’aspettativa di chi si cura è quella di vedere da subito qualche segnale, e specialmente di chi ha una personalità che tende al controllo, vedere un iniziale peggioramento può spaventare o far credere che la direzione sia totalmente sbagliata. E’ bene quindi conoscere quale sarà l’andamento di una cura nelle prime settimane e sapere che la risposta si sviluppa mediamente non prima di un mese.

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