PATOLOGIA - ONCOLOGIA

Obiettivi dell'intervento

Gli obiettivi di un intervento sull'affettività del paziente neoplastico possono essere sintetizzati come segue:

1. mantenere il compenso dell'eventuale disturbo psichiatrico già diagnosticato;
2. permettere la partecipazione al programma terapeutico, ripristinando o sostenendo l'iniziativa;
3. contrastare la preoccupazione, intesa come ideazione dominante e invasiva, che non potenzia la capacità di gestione della malattia rispetto alla semplice attenzione, e peggiora la qualità di vita;
4. Prevenire gli eventi terminali (suicidio, suicidio allargato), poiché il rischio suicidario correla di regola con uno stato di sofferenza psichica.

Più in generale, l'intervento dovrebbe procedere secondo due linee fondamentali. Da una parte, e innanzitutto, controllare e contrastare tutti quei fattori che, nel loro insieme, rendono mal sopportabile la quotidianità per il paziente (dolore totale).
Dall'altra, e in seguito, potenziare, introdurre o privilegiare quei fattori che ne rendono invece significativa la quotidianità stessa. Sono inclusi in quest'ottica i fattori che motivano il paziente, poiché, anche se collocati nel futuro, essi rappresentano una prospettiva piacevole o desiderata che dà significato al presente (piacere totale). In riferimento all'impostazione diagnostica precedentemente indicata (reazione depressiva vs. non depressiva), si deve precisare che, di fronte ad una reazione depressiva il ripristino della capacità di iniziativa da parte del paziente è propedeutico rispetto ad ogni miglioramento della qualità di vita, poiché niente è fruibile in senso positivo in corso di episodio depressivo.

Strategie di intervento farmacologico

Nella gestione dell'adattamento all'idea del cancro, o alle oggettive situazioni che la malattia determina o modifica rispetto alla vita dell'individuo, interventi non-farmacologici di vario tipo hanno dimostrato un'utilità apprezzabile.

Gli strumenti farmacologici possono essere utili per risolvere un disturbo, consentire l'adattamento alla malattia o semplicemente migliorare la qualità di vita. Gli antidepressivi triciclici pongono, come in ogni altra popolazione, problemi di tollerabilità a dosi terapeutiche; tuttavia, essi non sono sostituibili nelle forme depressive anedoniche e rallentate, e sono dotati di specifiche proprietà antidolorifiche e antiemetiche. I farmaci altamente selettivi per il reuptake della serotonina (SSRI) sono di prima scelta nel controllo delle reazioni ansiose, o nelle reazioni dominate dalla prefigurazione terrifica delle conseguenze della malattia. Il loro effetto "frontalizzante" contrasta l'ideazione fobica o ossessiva, l'ansia anticipatoria che ne deriva e l'inibizione comportamentale conseguente. Il significato affettivo della situazione è così oscurato, senza modificare il giudizio e la prontezza comportamentale.

. La fluoxetina e la paroxetina, sono dimostratamente utili per questi obiettivi. Tra gli altri farmaci, la mianserina ha un potenziale d'impiego documentato, mentre uno studio indica la possibilità di utilizzare la tioridazina.

Le benzodiazepine possono essere utili nel gestire fasi di durata limitata11, quindi quella acuta iniziale di una reazione ansiosa, come quella terminale di una consapevolezza di morte imminente. Nel primo caso, l'intervento psicoterapico, che è dimostratamene utile, può costituire un'occasione per stabilire un contatto umano utilizzabile anche in seguito. Peraltro, la reazione ansiosa iniziale è significativamente sensibile al placebo.

I farmaci psicotropi possono risolvere, al di là dell'efficacia sui sintomi affettivi, anche sintomi somatici aspecifici, quali tensione muscolare, nausea, cefalea, algie, dispepsia, "bolo" esofageo, sintomi addominali legati a discinesie gastroenteriche. Meno conosciute sono invece le caratteristiche psicotrope dei farmaci utilizzati nel trattamento del dolore. In particolare, nell'ambito della categoria degli oppiacei, le diversità farmacocinetiche e farmacodinamiche influenzano alcune importanti proprietà sulle funzioni psichiche associate al sistema oppioidergico.
I farmaci rapidi, insostituibili nel trattamento del dolore acuto e break-through, determinano in somministrazione ripetuta e regolare una condizione di distonia oppioidergica, episodi microastinenziali negli intervalli tra le somministrazioni, peggioramento del tono affettivo (disforia), del controllo sull'ansia e sull'aggressività. Il paziente, tollerante al picco di stimolazione della morfina dopo trattamento cronico, si ritrova sotto la soglia di tolleranza (e quindi in debito oppioide) a distanza dalla somministrazione. I farmaci "lenti" e long-acting, come il metadone e la buprenorfina, o i preparati morfinici a lento rilascio, producono invece una stimolazione tonica la cui efficacia tende a stabilizzarsi nel tempo. La cinetica lenta e il profilo "tonico" della stimolazione oppioidergica correlano con lo scarso/nullo potenziale di abuso del preparato, anche se spesso questo aspetto è secondario in ambito oncologico. Questo assodato e importante effetto normalizzante degli oppiacei tonici sulle funzioni psichiche (e non solo), anche rispetto ad uno scompenso già indotto con oppiacei morfino-simili, è evidente nelle popolazioni di eroinomani e morfinomani nei programmi di mantenimento metadonico e può essere verosimilmente traslato all'ambito oncologico.

Un altro elemento distintivo è rappresentato dal rapporto potenza/affinità, che corrisponde alla entità dell'occupazione dei recettori oppioide a parità di efficacia antalgica. Il metadone, ad esempio, ha potenza tale da produrre un effetto significativo con una occupazione parziale dei recettori µ; inoltre, la bassa affinità di legame rende possibile l'accesso a dosi supplementari di oppiaceo rapido (es.morfina) per il controllo del dolore break-through. La buprenorfina, invece, con l'aumentare del dosaggio, tende ad occupare la totalità dei recettori µ, con affinità tale da impedire l'accesso a boli di oppiacei supplementari.
Questo effetto permissivo o non-permissivo si attua sia sugli oppiacei endogeni, sia sulle montate endorfiniche, e condiziona quindi anche la possibilità di compenso o di gratificazioni endogene del paziente. L'interferenza che un agonista parziale ad alta affinità come la buprenorfina produce sui picchi endorfinici diviene importante quando il fabbisogno antalgico aumenta e le dosi divengono medio-elevate (> 8 mg/die). A livello farmacodinamico, l'azione sul recettore κ è ritenuta responsabile della disforia da morfina, cosicché i k-antagonisti come la buprenorfina sarebbero preferibili nel trattamento cronico.

Conclusioni

Nel paziente oncologico si verificano reazioni affettive corrispondenti, nella maggior parte dei casi, a disturbi di ordine ansioso e depressivo. Criteri cronologici e diagnostici consentono di distinguere le forme gravi e quelle per le quali non è necessario un intervento specifico. Nella prospettiva di un intervento psichiatrico, è necessario conoscere i sintomi del rallentamento psicomotorio rispetto a quelli di ordine ansioso, in modo da poter scegliere gli strumenti di efficacia specifica in questa sindrome a significativo rischio suicidario.
Il carattere "esogeno" non corrisponde ad una varietà clinica in senso diagnostico o prognostico. L'individuazione precoce dei disturbi psichiatrici del paziente oncologico è possibile mediante l'impiego di strumenti standardizzati specifici per il contesto in cui tali sindromi si sviluppano. I farmaci antidepressivi e le benzodiazepine sono utili nella terapia sindromica, mentre le benzodiazepine si prestano ad un intervento sintomatico di fase acuta. La scelta del farmaco oppioidergico per la terapia del dolore ha importanti implicazioni rispetto all'equilibrio psichico e alla qualità di vita del paziente, per le diverse, talora opposte, proprietà psicotrope dei vari composti.

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