PATOLOGIA - ONCOLOGIA

Diagnosi differenziale

Una distinzione clinicamente utile è quella tra reazione depressiva e non-depressiva (in genere ansiosa), in base alla predominanza, nel quadro clinico, della mancanza di speranza (hopelessness), correlata con una perdita di reattività, o da un sentimento di impotenza di fronte al pericolo (helplessness), corrispondente ad uno stato di preoccupazione.
Sul piano sindromico, è utile ricercare i segni di un processo di rallentamento, che sottende il disturbo depressivo primario:

1. perdita della capacità della consumazione piacevole e della prefigurazione del piacere (anedonia consumatoria e anticipatoria);
2. rallentamento nella programmazione attuazione e esecuzione di gesti o azioni, con vissuto di perplessità, impotenza o incapacità decisionale. Il rallentamento comprende anche l'attività mentale, con monotonia e semplificazione delle idee spontanee e difficoltà a concepire ed elaborarne di più complesse. Sia la reazione depressiva che quella fobica possono produrre una "paralisi comportamentale", che nel primo caso è sostenuta dalla paura del confronto con gli esiti sfavorevoli, potentemente anticipati a livello ideativo; e nel secondo è invece legato ad una sensazione di "rimanere indietro" rispetto allo svolgimento degli eventi e non essere in grado di operare nessuna scelta in nessun contesto. In alternativa al rallentamento, la psicomotricità del paziente depresso può essere accelerata, configurandosi così una depressione agitata. In essa il paziente ha maggiore iniziativa comportamentale, al seguito di temi e spunti di natura depressiva, ed è quindi a maggior rischio per condotte eterolesive.
3. coscienza di realtà, che nel paziente depresso può venir meno quando il vissuto di colpa, rovina e morte, da aspetto dominante e saliente della prefigurazione del futuro diviene convinzione. In questa evoluzione delirante del pensiero depressivo viene meno la funzione di potenziamento delle aspettative positive, per illusoria che sia, che è invece presente nella reazione del paziente di fronte ad una prognosi con un margine seppur minimo di indefinizione. La perdita del piacere, della capacità operativa e di una prospettiva positiva nel paziente oncologico depresso sono alla base delle condotte suicidarie, che sono in verità rare in questa popolazione.

L'importanza della conoscenza dei sintomi depressivi primari da parte dell'oncologo è evidenziata da Passik e coll.: in assenza di conoscenze specifiche, le sindromi più visibili agli occhi del personale oncologico sono quelle con umore depresso e pianto, mentre l'anedonia, le idee di colpa, i propositi suicidari e la mancanza di speranza tendono a rimanere occulte. Ne consegue che le depressioni medie-lievi, spesso secondarie ad altri disturbi e qualitativamente diverse, sono riconosciute più agevolmente e in maniera più concorde delle forme gravi. I disturbi psichiatrici nei pazienti oncologici possono essere identificati adeguatamente attraverso l'uso, magari ripetuto (per esempio pre/post operatorio), di questionari standardizzati come la Hospital Anxiety and Depression Scale.

Disturbi e meccanismi di compenso

Le reazioni patologiche, per definizione, non offrono alcuno strumento per adattarsi alla malattia e peggiorano la capacità di contrastarne il decorso sfavorevole: esse rappresentano un disadattamento. L'adattamento, al contrario, consiste nello sviluppo di una reazione alla malattia il cui risultato rende possibile e accettabile la convivenza con la nuova condizione o con la nuova prospettiva. Il controllo della risposta alla malattia può avere diversa impostazione a seconda della prospettiva offerta dalla malattia stessa, tendendo in ogni caso a produrre un adattamento. Ad esempio, nella fase della diagnosi, può essere utile contrastare una reazione ansiosa paralizzante rispetto alle prospettive di intervento, e ad una prognosi abbastanza indefinita da offrire speranze realistiche. In questo caso si cerca di allineare la reazione del paziente alle reali probabilità, in modo da rendere il paziente capace di sfruttare le risorse a disposizione. Nelle fasi terminali, invece, il paziente può opporre a prospettive sempre più univoche una speranza di guarigione o di cura. Questa, per quanto irrealistica, consente di ottimizzare la qualità di vita e il comportamenti nei riguardi della malattia, laddove una consapevolezza piena delle proprie condizioni ed una aderenza alla realtà corrisponderebbero ad uno scompenso affettivo. La maggior parte dei pazienti, quando la malattia progredisce, richiede comunque assistenza e interventi di risoluzione dei sintomi, a prova del fatto che la persistenza della speranza è un fenomeno spontaneo fino alle ultime fasi della malattia. Nell'ultima fase, qualora vi sia consapevolezza della morte imminente, la disperazione necessariamente subentra alla spinta vitale, senza rappresentare una modalità di reazione utile.

Pertanto, l'intervento psichiatrico potrà offrire una funzione tampone rispetto all'ansia crescente, e produrre una condizione di relativo distacco rispetto all'exitus. La fase terminale, pur definita in base all'assenza di una prospettiva terapeutica specifica, può coprire un periodo lungo, durante il quale il paziente prende consapevolezza crescente attraverso il progredire dei sintomi, il dolore, la destrutturazione degli interventi terapeutici. Attraverso queste fasi, la qualità di vita del paziente rimane come obiettivo costante, mentre la preoccupazione circa l'utilità operativa della reazione viene meno con il restringersi della prospettiva verso l'exitus.

Per quanto concerne la consapevolezza, esistono due linee di condotta, una che richiama a istanze medico-legali, l'altra alla preservazione della qualità di vita del paziente. Si può comunque affermare che, nella misura in cui il paziente collabora con l'iter terapeutico, non esistono ragioni mediche per comunicare in maniera definitiva una prognosi infausta, se il paziente non dimostra per richiesta esplicita o con il suo comportamento di essere interessato alla diagnosi.

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