a cura del Dott. Matteo Pacini - Medico Chirurgo - Specialista in Psichiatria

DEPRESSIONE


La depressione è una condizione di "rallentamento" delle funzioni legate all'umore, che in questo caso diviene basso, triste, irritabile, spento (appunto "depresso").

I pensieri si fanno ripetitivi, monotoni e privi di novità o di creatività, di solito dominati da preoccupazioni. La visione del futuro è pessimistica, e evitare le difficoltà per rimanere a galla appare più importante che non tentare nuove strade per avere successo. Ci si sente poco capaci, non destinati a grandi cose, decaduti, ottusi.

Le altre persone sembrano poter dare nel migliore dei casi conforto e sicurezza, ma nessun entusiasmo. Si hanno sentimenti di colpa, specialmente se prima della depressione c'era stata una fase di euforia, intraprendenza e impulsività.

C'è difficoltà di concentrazione, lentezza nel ragionare, fastidio nel dover portare a termine compiti intellettuali, fatica nel compiere quelli fisici. Il sonno è disturbato, e l'appetito si riduce. Il risveglio è tipicamente il momento più angoscioso, mentre alla sera vi può essere sollievo al pensiero che la giornata è finita, e dormendo si evita di pensare.

Il piacere nelle cose di tutti i giorni o nelle attività preferite è perso. Al culmine del disturbo si arriva a perdere anche la speranza che le cose possano volgere la meglio, e si può pensare a suicidarsi.

A volte la depressione ha come caratteristiche prevalenti sentimenti di noia, insoddisfazione, perdita dell'entusiasmo e dell'iniziativa. Non è la capacità di lavorare o funzionare che è bloccata, ma l'interesse, la spinta ad agire, quel minimo piacere di vivere che dà la prima carica all'inizio della giornata. Questo tipo di persona depressa quindi consuma oggetti vicini, magari acquistandoli, e per i quali non deve interagire con gli altri, e non è necessaria una lotta, uno sforzo o una conquista. Vi può essere aumento dell'appetito, e vi possono essere abbuffate o "sfogo" sul cibo, così come sull'alcool, su sostanze di tipo sedativo. La possibilità di provare piacere c'è ancora, ma non di ricercarlo attivamente e di spostarsi per raggiungere le fonti di gratificazione nell'ambiente.

La depressione può essere un episodio isolato nella vita, o ripresentarsi ciclicamente. La durata può essere limitata nel tempo o prolungata, anche per anni, magari con fluttuazioni di intensità.
Quando la depressione si alterna a fasi di eccitamento, euforia o fasi comunque opposte per alcuni sintomi o comportamenti, si parla di disturbo bipolare o ciclotimia.


DEPRESSIONE O DEPRESSIONI ?


La parola “depressione” è un termine di uso comune, anche se il significato con cui le persone lo recepiscono e lo usano non corrisponde al suo significato tecnico. Il senso comune di “depressione” è tristezza, malinconia. La Depressione intesa come malattia è invece un insieme di manifestazioni di inibizione e rallentamento dei comportamenti, delle reazioni emotive e di orientamento e svolgimento dei pensieri che comprendono un umore “negativo”. Il depresso non è necessariamente triste, talora è apatico, spento, altre volte, irritabile, intrattabile, altre ancora angosciato, preoccupato, timoroso o semplicemente svogliato, stanco. Nelle epoche passate uno dei termini di uso comune che indicava la depressione era “esaurimento nervoso”, che pur nella sua sprecisione perlomeno richiamava alla natura cerebrale (nervosa) della malattia, e al suo derivare da un rallentato funzionamento di alcuni centri (esaurimento). In merito alla natura della malattia, una delle domande più frequenti è quella sulle cause. Se si è esauriti quale è la causa che ha scatenato la depressione ? Si dice spesso che uno “cade” in depressione, come se ci fosse un qualcosa che ce lo spinge, cioè come se ci fosse una causa a monte che provoca la depressione. Questo in realtà succede solo in alcuni casi. Spesso, mano a mano che nella vita si ripetono gli episodi, il fattore scatenante diventa sempre meno importante, o non ce n’è uno preciso. Inoltre, la tendenza a riconoscere una causa è un nostro “vizio” culturale, mentre spesso le cause “incolpate” sono né più né meno gli eventi che capitano a tutti o sarebbero prima o poi capitati in una vita normale (lutti, fine di relazioni amorose, difficoltà economiche, responsabilità crescenti sul lavoro o in famiglia, malattie di persone care etc).
Il termine “depressione reattiva” va quindi preso con le molle, perché è prima di tutto un’interpretazione e non necessariamente cambia la natura della malattia. Sarebbe come distinguere tra fratture da caduta a terra o da spinta a terra dataci da qualcuno, che sempre fratture fondamentalmente rimangono. Un depresso “senza cause” è quindi semplicemente un depresso normale, se qualche differenza si può fare è se mai sulla vulnerabilità alla depressione, che è presumibilmente maggiore quando la malattia viene da sola che non quando viene dopo una serie di eventi di vita negativi. Infine, va detto che le esperienze negative che sono riferite come cause della depressione possono semplicemente corrispondere alla visione che la persona ha attraverso il filtro depressivo che in quel momento è inevitabile, e che è ispirato di solito a idee di rovina, di colpa, di fallimento e di sfiducia in un futuro positivo.

Ritornando alla qualità dell’umore, non tutte le depressioni ruotano intorno ad un umore che soggettivamente è descritto come “triste”. Questo accade specialmente negli anziani, o nelle persone che non esprimono i loro sentimenti a parole (alessitimia): il malessere può essere riferito come stanchezza, o con una preoccupazione per malesseri corporei, mentre i familiari riferiscono uno stato di apatia, di ritiro e chiusura che la persona non sa meglio qualificare (depressione “mascherata”).

Si distinguono abitualmente due sottotipi principali, “tipico” e “atipico”, o meglio “rallentato” e “letargico”. Nel tipo “rallentato” vi è una inibizione di alcune funzioni, a partire dal linguaggio, il movimento, la mimica, la velocità di ragionamento, e una scarsa capacità di reazione agli stimoli esterni, quindi un “appiattimento” depressivo. Spesso la persona non ride ma neanche piange, tende ad essere priva di vivacità emotiva. Il sonno è scarso, spezzettato, superficiale, c’è calo degli istinti, dimagrimento, e una sorta di isolamento depressivo, la persona cioè tende ad “affondare” con la sua depressione ritenendo che non vi sia scelta o soluzione, e quindi non si impegna a curarsi o a chiedere aiuto medico.
La forma “letargica” somiglia invece più ad una “reazione depressiva”, nel senso che la persona rimane reattiva agli stimoli esterni, che possono temporaneamente far cambiare l’umore, e ricerca il piacere anche se in maniera più passiva e pigra (mangiando, con il sesso anche se magari solitario, con l’alcol). Il sonno spesso è aumentato, o comunque si dorme per non pensare, l’appetito c’è o è aumentato. La persona se ne lamenta di più, spesso ha l’atteggiamento di chi aspetta una soluzione dall’esterno (come appunto l’animale in letargo aspetta una stagione favorevole), e evita finché può gli impegni pur essendo in grado di svolgere le normali attività se materialmente costretta.

La forma depressiva più insidiosa, anche se non la più grave come intensità dei sintomi, è la distimia, cioè la depressione minore protratta. Le persone con questa malattia si abituano a vivere da depressi, un po’ perché riescono comunque a portare avanti una parte della loro vita, anche se a fatica, in parte perché attribuiscono la loro condizione a fattori esterni che non cambiano e quindi li tengono demoralizzati. La distimia diventa una specie di nuovo carattere, o di nuovo stato mentale, non gradevole ma vissuto come ormai inevitabile. Le persone sofferenti di distimia possono vivere la vita come una specie di condanna da scontare, in cui riescono a fare diverse cose ma con uno sforzo che alla fine impedisce di goderne, sia prima che dopo. Si può dire che se la persona depressa si sente bloccata e senza via d’uscita quando è nel pieno della sua depressione, la persona distimica, nel suo piccolo, non può dirsi bloccata ma non vede neanche una direzione dove valga davvero la pena di andare. E’ in entrambi i casi il sentimento depressivo che produce questa visione pessimistica della realtà, in maniera più o meno mercata ma uguale come qualità.

La depressione grave (nella forma “tipica”) può essere accompagnata da un vero e proprio sovvertimento della capacità di giudizio: le idee della persona divengono espressione di uno stato di depressione al di là della realtà, o del buon senso. La persona può affermare di essere responsabile di colpe immaginarie, o che non lo riguardano, prevedere lutti e rovine a causa sua, affermare di essere sul lastrico e di non avere da mangiare o un tetto, di avere malattie incurabili. Nelle forme più gravi compaiono deliri di dannazione, di inesistenza (essere già morto, non avere più parti del corpo, non riuscire più a respirare o muoversi). Queste forme sono ad alto rischio e meritano un trattamento urgente.

Come in tutte le alterazioni del funzionamento di un organo o di un sistema organico, anche nella depressione si può giungere dal semplice “rallentamento” al cosiddetto “arresto” psicomotorio: la persona non si muove, è muta, risponde con cenni ad occhi chiusi, non avverte più gli stimoli fisiologici a evacuare e urinare, non si alimenta.

La depressione è inoltre una diagnosi provvisoria. “Episodio Depressivo” non è quindi il nome definitivo di una malattia, ma il nome di quello stato in quel periodo. Ci sono diverse malattie psichiatriche che si compongono anche o soprattutto di episodi depressivi, senza per questo somigliarsi negli altri sintomi o nel tipo di andamento. Si costella di Episodi Depressivi una Depressione Maggiore Ricorrente, così come un Disturbo Bipolare. Possono evolvere in Depressione i Disturbi d’ansia, specie nel tempo se non trattati, così come può esordire con una Depressione una malattia neurologica o una psicosi.

Non è detto che la malattia, che il medico vede nel periodo dell’episodio depressivo, sia effettivamente iniziata con sintomi depressivi. Nel Disturbo Bipolare, ad esempio, spesso nei periodi precedenti la depressione o tra un episodio e l’altro ci sono fasi di euforia o di eccitamento attenuate che non sono riferite come parte del problema, poiché corrispondono ad un umore vigoroso e tonico, ma sono invece un elemento importante nel distinguere una Depressione da un Disturbo Bipolare. In altri casi il periodo di depressione è preceduto da lunghi periodi in cui i sintomi dominanti, o unici, sono di tipo corporeo (intestinale per esempio, come una sindrome del colon irritabile), oppure vegetativo (insonnia, l’antecedente forse più frequente della depressione).

Al momento della diagnosi, quindi, il termine “depressione” non è sufficiente a capire il tipo di malattia, e l’essere tristi non è l’elemento più importante per definire questa malattia, ma solo uno dei sintomi. Sapere di che tipo di depressione si soffre, e se la malattia definita nel tempo è fondamentalmente depressiva o ha un altro baricentro, cioè corrisponde ad una diversa diagnosi, è importante per scegliere il tipo di cura. I farmaci etichettati come “antidepressivi” ad esempio possono non essere la scelta migliore nelle forme bipolari. Inoltre, i farmaci inseriti nella categoria “antidepressivi” spesso si usano per diverse indicazioni, quindi il farmaco non fa la malattia.


DEPRESSIONE AGITATA O DEPRESSIONE ANSIOSA? DIFFERENZE


La malattia depressiva si compone di una serie di sintomi tra cui l’umore depresso. L’umore depresso però non è specifico della malattia depressiva, cioè non compare solo nella depressione, per cui dire che una persona soffre “di depressione” facendo riferimento al fatto che è “giù” di umore è un modo non corretto di inquadrare le cose.

Esistono depressioni inibite, o rallentate, e depressioni eccitate, o agitate. Esistono forme depressive “calme”, in cui predomina l’inattività e l’indifferenza, e forme “ansiose”, in cui la persona si lamenta continuamente ed è sulle spine. Esistono poi forme depressive in cui la persona dà l’impressione di essere inattiva e bloccata, in letargo, ma in circostanze favorevoli o stimolanti improvvisamente riprende vitalità e addirittura può divenire euforica e iperattiva.

In varia misura, la depressione ha sempre un certo grado di ansia, specialmente se la persona depressa è costretta, o spinta a occuparsi comunque di impegni o relazioni che non può evitare. A volte però l’ansia si accompagna ad un vero e proprio stato di eccitamento motorio. La persona non trova pace, ripete di “non sapere dove stare”, di “non saper dove andare”, passeggia avanti e indietro o ha bisogno di muoversi, di allontanarsi, per esempio girando in auto. Appare assorta in pensieri che sono di contenuto angoscioso ma sono rapidi, uno dietro l’altro, anche ripetitivi, e non lasciano in pace la persona, come punzecchiandolo e tenendolo sveglio. Il sonno è tipicamente interrotto, con insonnie attive, con la persona che cerca di distrarsi senza riuscirci, non riesce a concentrarsi su nessuna attività ma è smaniosa. La persona è coinvolta nei contenuti dei suoi pensieri, può sentire l’urgenza di trovare soluzioni, o di uscire da situazioni che gli provocano sofferenza, lamentandosi che non ci riesce e non riesce a concepire una via d’uscita. Ritiene che tutto dipenda dai problemi di quel momento, che i problemi di quel momento siano la chiave di lettura di tutta la sua vita, con un finale tragico e inevitabile. Il pensiero del suicidio è latente, ma soprattutto l’impulsività è aumentata, per cui la persona può compiere gesti autolesivi anche senza averli progettati o avere precise intenzioni.

A volte le persone con questo tipo di depressione cercano di stimolarsi in vario modo. E’ un quadro frequente negli abusatori di sostanze e di alcol, ma può trovarsi anche al di fuori di queste situazioni.
La persona può ad esempio ricercare rapporti sessuali, o mangiare voracemente in maniera disordinata, o cercare di calmarsi abusando di calmanti.

L’ansia è una condizione diversa dall’agitazione, perché la persona ansiosa tende a lamentarsi ed è angosciata, ma è più passiva. Chiede rassicurazione, cerca sicurezze dagli altri e evita gli impegni che gli aumentano l’ansia, ma di solito si muove poco, e se si “agita” lo fa “sul posto”.
La depressione ansiosa non si associa ad aggressività, cosa che accade invece nella depressione agitata. L’umore dell’agitato è irritabile, scattoso, non dominabile. Non è sensibile alla rassicurazione.

Per quanto riguarda la terapia, la differenza è fondamentale perché spesso gli antidepressivi che portano alla risoluzione la depressione ansiosa peggiorano invece l’agitazione della depressione agitata. La depressione agitata non appartiene infatti alla “famiglia” delle depressioni, ma alla “famiglia” dei disturbi bipolari. La depressione agitata è uno stato di eccitamento, seppur con umore depresso.
I farmaci stabilizzatori dell’umore, così come alcuni antipsicotici e non ultima la terapia elettroconvulsivante possono essere metodi sicuri e efficaci per intervenire su questi disturbi. La terapia con soli antidepressivi, iniziata magari in una fase “non sospetta” di apparente depressione ansiosa, può invece peggiorare il quadro, aumentare il rischio di comportamenti aggressivi contro sé e gli altri, e in generale i livelli di impulsività.


ANTIDEPRESSIVI E DEPRESSIONE: Alcuni chiarimenti


Con antidepressivi si intende un gruppo di farmaci che sono utili nel trattamento delle sindromi depressive maggiori e minori. Cerchiamo qui di chiarire qualche concetto di base che aiuti a capire quali sono il potenziale e i limiti di questo tipo di molecole. Un primo importante limite è il nome. "Antidepressivo" è un nome che richiama alla cura "della depressione" senza specificare ulteriormente, ma le cose non sono così lineari.
Gli studi sono compiuti per la quasi totalità sulla depressione come sindrome e non come malattia. Diverse malattie neuropsichiatriche comprendono episodi depressivi nel tempo, o al loro esordio, ma proseguono poi con loro precise caratteristiche. Negli studi sugli antidepressivi si tenta di isolare e studiare l'effetto dell'antidepressivo sulla "malattia" depressiva, cioè episodi singoli o ricorrenti di depressione. La depressione "episodio singolo" o la depressione ricorrente sono però diagnosi che nel tempo non sono stabili, perché la comparsa di elementi successivi giustifica spesso il passaggio ad una diagnosi di malattia più precisa. Negli studi non c'è il tempo di verificare questo, perché tipicamente si concludono dopo qualche settimana, e quindi consentono soltanto di stabilire cosa succede a quella depressione a distanza di 1-3 mesi sotto trattamento.
L'evento più tipico è che la depressione, singola o ricorrente, sia arricchita nel tempo da elementi di tipo eccitatorio, con conseguente passaggio ad una diagnosi di sindrome bipolare corrispondente ad un diverso modello di malattia.
Le terapie antidepressive che hanno avuto successo dovrebbero quindi comunque essere controllate dopo un certo periodo, per verificare che vi sia la necessità di "sterzare" la cura verso una diversa concezione.


Non esiste un antidepressivo migliore o più "forte". Alcuni risultano più rapidi, ma in generale l'effetto di un antidepressivo si giudica al termine del primo mese, a volte con un ritardo di un paio di settimane. Esistono diverse classi di antidepressivi che funzionano meglio o peggio in diversi tipi di depressione. Anche nell'ambito delle depressioni singole, esistono diverse "malattie", che rispondono a diversi modelli neuro-chimici.
Le persone che sperimentano periodi di umore negativo di solito si pongono il problema di identificare il sintomo "guida" in base a cui darsi un'etichetta, allo scopo di capire da che parte iniziare per risolvere il problema. Sono un depresso o sono un ansioso ? Sono più depresso o più ansioso ? E' l'ansia che mi dà la depressione o il contrario?
Queste domande partono da un presupposto sbagliato, cioè che il sintomo "umore negativo, basso, malinconico" sia la depressione. Per "depressione" non si intende invece il sintomo in sé, ma un insieme di sintomi, cioè la "sindrome depressiva", che significa semplicemente "situazione con vari sintomi tra cui umore depresso". Anche la "sindrome depressiva" può corrispondere a più tipi di malattia, quindi non c'è da stupirsi se un amico o conoscente che dice di soffrire di depressione assume cure totalmente diverse o ha poi comportamenti totalmente diversi.
Nelle "sindromi depressive" c'è tipicamente anche l'ansia, quindi non c'è contraddizione o contrapposizione, né i sintomi si richiamano l'uno con l'altro. I due tipi di sintomi sono talmente spesso insieme che spesso si parla di una "sindrome ansioso-depressiva" che è un'entità molto provvisoria, che alla fine può corrispondere a malattie completamente diverse, o costituire soltanto una parte del quadro clinico, quello che il malato identifica come nucleo della sua sofferenza.


Gli antidepressivi producono una risposta nell'arco di un mese circa, mediamente. Risposta significa, in senso tecnico, miglioramento complessivo di oltre il 50% (se si dovesse dare un punteggio ad ogni sintomo, per esempio da 0 a 10, e poi fare il confronto dopo 1 mese). Dopo un mese di terapia quindi non c'è da attendersi sempre un miglioramento totale, e non c'è niente di strano se il miglioramento è consistente, ma non completo. Il trattamento infatti prosegue dopo l'ottenimento della risposta, non c'è un meccanismo a scatto in cui si annulla la depressione e la terapia è conclusa. Le terapie durano sempre molte settimane dopo un miglioramento iniziale.
D'altro canto, non ha senso invece la prosecuzione di terapie se non si è ottenuta la risposta in un tempo di 2-3 mesi. Di solito in questo caso la cura si mofidica, aumentando le dosi o cambiando farmaco. La risposta all'antidepressivo consiste nell'attenuazione o scomparsa dei sintomi, così come sono previsti per la diagnosi: il fatto che l'umore sia comunque ogni tanto negativo, anche se mai come prima, non è quindi necessariamente un elemento su cui "insistere" con la cura, poiché nella persona non depressa l'umore non è sempre buono, e oscilla con gli eventi esterni entro certi limiti.


Sentirsi meglio "subito" con l'antidepressivo, cioè fin dai primi giorni, è un effetto inaffidabile, perché di solito non è stabile. Anche se alcuni farmaci tendono a produrre risposte più rapide, sentirsi benissimo dopo soltanto una settimana di cura, come se la depressione fosse "scomparsa" non è un buon segno. Questo tipo di risposta deve anzi far sospettare che la diagnosi vera non sia quella di depressione semplice, ma di disturbo bipolare.
Diversamente, nelle prime settimane la risposta può essere "intermittente", cioè si fanno alcuni giorni di benessere maggiore, magari quasi accettabile già dalla prima settimana, ma poi si ritorna indietro. In realtà questo decorso è previsto, l'importante è che non vi siano nell'immediato miglioramenti miracolosi o euforia, il che significherebbe che l'antidepressivo non è un farmaco dall'effetto stabile e benefico per quella persona. Si intenda, la depressione in sé, misurando i sintomi a 1 mese, risulterebbe comunque migliorata, ma nel tempo l'umore puà divenire instabile, si possono avere ricadute frequenti anche con l'antidepressivo addosso, non rispondere più allo stesso antidepressivo anche a dosi maggiore o riassumendolo durante la ricaduta.


Persone che hanno assunto antidepressivi per anni o ripetutamente per periodi più o meno lunghi possono quindi, paradossalmente, avere avuto più episodi depressivi di chi non li aveva assunti, Questo non cambia l'effetto antidepressivo iniziale, ma cambia il decorso, e a volte in senso peggiorativo. Nello specifico, questo paradosso si deve al fatto che gran parte delle depressioni trattate inizialmente come tali rientravano però nel decorso di una malattia bipolare (depressione e eccitazione alternate) in cui l'antidepressivo ha un po' l'effetto di accelerare in auto lungo una strada con dossi e cunette. L'energia dell'accelerazione c'è, ma si distibuisce in sbalzi in su e giù, anziché far progredire.


Alcune depressioni sono brevi, cioè durano solo 2 settimane o un mese. Ovviamente in questi casi la terapia antidepressiva ha poco senso, visto che funziona dopo 1 mese. Le persone spesso hanno iniziato a prendere antidepressivi perché si sentivano meglio dopo pochi giorni, e quindi in realtà risolvevano l'episodio subito. Nel tempo però questa risposta peggiora o si verifica il fenomeno descritto appena sopra.


Il termine "depressione bipolare" è molto utilizzato, e comprensibile ai malati perché la diagnosi iniziale era quella di depressione, poi modificata in bipolare. Oppure, la diagnosi avviene in occasione di un episodio depressivo, e quindi per far capire alla persona si usa il termine depresione con questa qualità aggiuntiva "bipolare". Anche nei manuali di solito i capitoli sulla depressione riportano prima la depressione semplice (unipolare) e poi quella bipolare. Questa visione è però limitata. In realtà si dovrebbe parlare di disturbo bipolare, e non di depressione, perché questo disturbo (bipolare) è proprio diverso in termini di decorso, di risposta alle terapie, di tipo di priorità e di vissuto che ha il malato, e di percorsi riabilitativi quando ce n'è la necessità. Con un po' di esperienza di può distinguere senza altri elementi se una depressione in corso è unipolare e bipolare, ma i migliori elementi di giudizio in realtà li danno la storia psichaitrica familiare, le eventuali precedenti terapie e la risposta che c'è stata, e il tipo di biografia della persona.


La depressione bipolare o meglio il disturbo bipolare può essere prevenuta, talora trattata, con l'uso di farmaci che non hanno l'etichetta di antidepressivi, ma che sono appunti anti-bipolari, o stabilizzanti dell'umore.


Gli eventi esterni sono importanti ? Questa domanda è già malposta. Mano a mano che gli episodi di ripetono, iniziano sempre con ragioni più deboli, o senza ragione. Lo stesso però può accadere fin dall'inizio, anche se magari si è spinti a ricercare nel passato recente qualche ragione che giustifichi secondo logica la depressione. Si trovano tipicamente tante ragioni possibili, ma per l'umore depresso, come esperienza comune di vita, mentre la depressione andrebbe concepita come disturbo che poco ha a che vedere con una normale reazione di demoralizzazione. Le esperienze come il lutto, ad esempio, non sono tipicamente associate a depressione, altrimenti il 100% delle persone avrebbe un episodio depressivo nel corso della vita.
Alcuni utilizzano espressioni come "depressione endogena" o "depressione esogena" o "reattiva", per indicare che alcune forme vengono "da sole", altre dopo eventi stressanti. In realtà, il fatto che quegli eventi siano stressanti è riferito dalla persona con il punto di vista della depressione in atto, oppure dall'esaminatore per un giudizio di analogia con le persone non depresse (cioè una logica della demoralizzazione comune, e non della depressione). Ragioni come una recente malattia infettiva, o un abuso di sostanze euforizzanti, sono "ragioni" molto più direttamente comprensibili come fonte di depressione che non eventi di cui spesso non si ha una traduzione "biologica" e che sono ampiamente soggettivi. Alcune persone, in risposta a eventi negativi come una bocciatura a scuola o un lutto, sviluppano invece fasi euforiche. Non esiste quindi una logica così semplice.
Di fatto, è sulla base dei sintomi e non dei motivi che si basa la terapia. C'è anche da dire che una persona, in base a sue caratteristiche di personalità, tenderà a ritrovarsi in condizioni simili a quelle che ha già vissuto, a scegliere rischi e stress simili e quindi per la stessa persona il peso e il tipo di eventi ambientali spesso va considerato come una "costante".


Alcuni antidepressivi sono particolarmente adatti a tollerare il cosiddetto "stress", cioè lo sforzo legato alla necessità di non retrocedere socialmente o individualmente, o di guadagnare minimi benefici in maniera vincolata a risultati o successi di tipo produttivo, cioè non tradire le aspettative.
Inoltre, alcuni antidepressivi sono utili nel tamponare reazioni fisiologiche di rabbia, angoscia e demoralizzazione rispetto a circostanze sfavorevoli, ostili o di perdita. Questa proprietà modifica radicalmente la percezione che le persone hanno delle ragioni che hanno condotto alla depressione stessa, perché con la terapia riescono a sostenere livelli di stress e di richieste ambientali superiori, magari prima impensabili, senza accusare sintomi depressivi.

Non esiste una dipendenza da antidepressivi nel senso della tossicodipendenza. Tavolta esiste una sindrome da sospensione, che però non motiva le persone a continuare l'assunzione a lungo termine, visto che in generale le persone, anche se hanno avuto benefici significativi e insperati, non gradiscono l'idea di prendere medicine a lungo o per la vita. Esiste però una condizione che non ha niente di patologico, ma viene percepita come un "legame" innaturale con gli antidepressivi, e cioè il fatto che tutte le volte che si sospendono i sintomi tornano a farsi vivi dopo un po' cosicché le persone li riassumono o li proseguono stando bene, ma con un fastidio rispetto a questa "dipendenza" dalla terapia. Una verità è che le terapie permettono alle persone di "fare" di più e quindi di essere esposti a più stimoli, alcuni dei quali stressanti: essere abituati a funzionare bene significa anche non potersi permettere più un funzionamento a tratti inferiore. A volte però le persone perdono di vista il fatto che nel bilancio generale della vita gli eventi stressanti devono valere qualcosa in termini di tornaconto nella gratificazione o nell'appagamento, altrimenti sono solo "voci negative di bilancio", a cui l'antidepressivo fa da contrappeso ma senza un reale guadagno nella qualità di vita. Come dire: con l'antidepressivo sopporto quel che non mi sta bene, senza no; ma alla fine non mi sta bene lo stesso.


In questa discussione non ci siamo soffermati sulle differenze tecniche tra le varie molecole, perché in realtà non è questo l'aspetto più interessante della questione, specie per i pazienti. Se esistano antidepressivi "naturali", cioè non farmacologici, è questione interessante ma poco studiata. Tenete presente che la maggior parte degli interventi psicologici messi a disposizione dei depressi sono concepiti come se non si trattasse di depressi ma di persone che hanno "un momento di sconforto". A partire dal classico "tirati su" e "reagisci", fino alle vacanze antidepressive al seguito dei familiari, questi interventi che non tengono conto della natura neurologica della depressione sono buchi nell'acqua. Esistono invece antidepressivi "psicoterapici", cioè tecniche utili al miglioramento dei sintomi, specie nella fase "riabilitativa" della depressione, o nell'aiutare ad attendere la fine di episodi brevi che non hanno possibilità di migliore trattamento, limitando alcuni tipi di sofferenza o di problemi ambientali.


DEPRESSIONE: una parola, divese malattie


La parola "depressione" è un termine di uso comune, anche se il significato con cui le persone lo recepiscono e lo usano non corrisponde al suo significato tecnico. Il senso comune di "depressione" è tristezza, malinconia. La Depressione intesa come malattia è invece un insieme di manifestazioni di inibizione e rallentamento dei comportamenti, delle reazioni emotive e di orientamento e svolgimento dei pensieri che comprendono un umore "negativo". Il depresso non è necessariamente triste, talora è apatico, spento, altre volte, irritabile, intrattabile, altre ancora angosciato, preoccupato, timoroso o semplicemente svogliato, stanco. Nelle epoche passate uno dei termini di uso comune che indicava la depressione era "esaurimento nervoso", che pur nella sua sprecisione perlomeno richiamava alla natura cerebrale (nervosa) della malattia, e al suo derivare da un rallentato funzionamento di alcuni centri (esaurimento). In merito alla natura della malattia, una delle domande più frequenti è quella sulle cause. Se si è esauriti quale è la causa che ha scatenato la depressione ? Si dice spesso che uno "cade" in depressione, come se ci fosse un qualcosa che ce lo spinge, cioè come se ci fosse una causa a monte che provoca la depressione. Questo in realtà succede solo in alcuni casi. Spesso, mano a mano che nella vita si ripetono gli episodi, il fattore scatenante diventa sempre meno importante, o non ce n'è uno preciso. Inoltre, la tendenza a riconoscere una causa è un nostro "vizio" culturale, mentre spesso le cause "incolpate" sono né più né meno gli eventi che capitano a tutti o sarebbero prima o poi capitati in una vita normale (lutti, fine di relazioni amorose, difficoltà economiche, responsabilità crescenti sul lavoro o in famiglia, malattie di persone care etc). Il termine "depressione reattiva" va quindi preso con le molle, perché è prima di tutto un'interpretazione e non necessariamente cambia la natura della malattia. Sarebbe come distinguere tra fratture da caduta a terra o da spinta a terra dataci da qualcuno, che sempre fratture fondamentalmente rimangono. Un depresso "senza cause" è quindi semplicemente un depresso normale, se qualche differenza si può fare è se mai sulla vulnerabilità alla depressione, che è presumibilmente maggiore quando la malattia viene da sola che non quando viene dopo una serie di eventi di vita negativi. Infine, va detto che le esperienze negative che sono riferite come cause della depressione possono semplicemente corrispondere alla visione che la persona ha attraverso il filtro depressivo che in quel momento è inevitabile, e che è ispirato di solito a idee di rovina, di colpa, di fallimento e di sfiducia in un futuro positivo.

Ritornando alla qualità dell'umore, non tutte le depressioni ruotano intorno ad un umore che soggettivamente è descritto come "triste". Questo accade specialmente negli anziani, o nelle persone che non esprimono i loro sentimenti a parole (alessitimia): il malessere può essere riferito come stanchezza, o con una preoccupazione per malesseri corporei, mentre i familiari riferiscono uno stato di apatia, di ritiro e chiusura che la persona non sa meglio qualificare (depressione "mascherata").

Si distinguono abitualmente due sottotipi principali, "tipico" e "atipico", o meglio "rallentato" e "letargico". Nel tipo "rallentato" vi è una inibizione di alcune funzioni, a partire dal linguaggio, il movimento, la mimica, la velocità di ragionamento, e una scarsa capacità di reazione agli stimoli esterni, quindi un "appiattimento" depressivo. Spesso la persona non ride ma neanche piange, tende ad essere priva di vivacità emotiva. Il sonno è scarso, spezzettato, superficiale, c'è calo degli istinti, dimagrimento, e una sorta di isolamento depressivo, la persona cioè tende ad "affondare" con la sua depressione ritenendo che non vi sia scelta o soluzione, e quindi non si impegna a curarsi o a chiedere aiuto medico. La forma "letargica" somiglia invece più ad una "reazione depressiva", nel senso che la persona rimane reattiva agli stimoli esterni, che possono temporaneamente far cambiare l'umore, e ricerca il piacere anche se in maniera più passiva e pigra (mangiando, con il sesso anche se magari solitario, con l'alcol). Il sonno spesso è aumentato, o comunque si dorme per non pensare, l'appetito c'è o è aumentato. La persona se ne lamenta di più, spesso ha l'atteggiamento di chi aspetta una soluzione dall'esterno (come appunto l'animale in letargo aspetta una stagione favorevole), e evita finché può gli impegni pur essendo in grado di svolgere le normali attività se materialmente costretta.

La forma atipica, a parte il nome, è quindi quella più "normale" rispetto al modello normale di reazione di tristezza, lutto, delusione etc. L'altra forma è invece già nelle forme lievi più abnorme, ed infatti quando si aggrava può essere accompagnata da un vero e proprio sovvertimento della capacità di giudizio: le idee della persona divengono espressione di uno stato di depressione al di là della realtà, o del buon senso. La persona può affermare di essere responsabile di colpe immaginarie, o che non lo riguardano, prevedere lutti e rovine a causa sua, affermare di essere sul lastrico e di non avere da mangiare o un tetto, di avere malattie incurabili. Nelle forme più gravi compaiono deliri di dannazione, di inesistenza (essere già morto, non avere più parti del corpo, non riuscire più a respirare o muoversi). Queste forme sono ad alto rischio e meritano un trattamento urgente.

La forma depressiva più insidiosa, anche se non la più grave come intensità dei sintomi, è la distimia, cioè la depressione minore protratta. Le persone con questa malattia si abituano a vivere da depressi, un po' perché riescono comunque a portare avanti una parte della loro vita, anche se a fatica, in parte perché attribuiscono la loro condizione a fattori esterni che non cambiano e quindi li tengono demoralizzati. La distimia diventa una specie di nuovo carattere, o di nuovo stato mentale, non gradevole ma vissuto come ormai inevitabile. Le persone sofferenti di distimia possono vivere la vita come una specie di condanna da scontare, in cui riescono a fare diverse cose ma con uno sforzo che alla fine impedisce di goderne, sia prima che dopo. Si può dire che se la persona depressa si sente bloccata e senza via d'uscita quando è nel pieno della sua depressione, la persona distimica, nel suo piccolo, non può dirsi bloccata ma non vede neanche una direzione dove valga davvero la pena di andare. E' in entrambi i casi il sentimento depressivo che produce questa visione pessimistica della realtà, in maniera più o meno mercata ma uguale come qualità.

Come in tutte le alterazioni del funzionamento di un organo o di un sistema organico, anche nella depressione si può giungere dal semplice "rallentamento" al cosiddetto "arresto" psicomotorio: la persona non si muove, è muta, risponde con cenni ad occhi chiusi, non avverte più gli stimoli fisiologici a evacuare e urinare, non si alimenta.

La depressione è inoltre una diagnosi provvisoria. "Episodio Depressivo" non è quindi il nome definitivo di una malattia, ma il nome di quello stato in quel periodo. Ci sono diverse malattie psichiatriche che si compongono anche o soprattutto di episodi depressivi, senza per questo somigliarsi negli altri sintomi o nel tipo di andamento. Si costella di Episodi Depressivi una Depressione Maggiore Ricorrente, così come un Disturbo Bipolare. Possono evolvere in Depressione i Disturbi d'ansia, specie nel tempo se non trattati, così come può esordire con una Depressione una malattia neurologica o una psicosi.

Non è detto che la malattia, che il medico vede nel periodo dell'episodio depressivo, sia effettivamente iniziata con sintomi depressivi. Nel Disturbo Bipolare, ad esempio, spesso nei periodi precedenti la depressione o tra un episodio e l'altro ci sono fasi di euforia o di eccitamento attenuate che non sono riferite come parte del problema, poiché corrispondono ad un umore vigoroso e tonico, ma sono invece un elemento importante nel distinguere una Depressione da un Disturbo Bipolare. In altri casi il periodo di depressione è preceduto da lunghi periodi in cui i sintomi dominanti, o unici, sono di tipo corporeo (intestinale per esempio, come una sindrome del colon irritabile), oppure vegetativo (insonnia, l'antecedente forse più frequente della depressione).

Al momento della diagnosi, quindi, il termine "depressione" non è sufficiente a capire il tipo di malattia, e l'essere tristi non è l'elemento più importante per definire questa malattia, ma solo uno dei sintomi. Sapere di che tipo di depressione si soffre, se la malattia definita nel tempo è fondamentalmente depressiva oppure no, significa ad una diversa diagnosi e quindi un diverso piano di cura nel tempo. Tra gli antidepressivi, alcuni, pur essendo più "vecchi", rimangono specifici e incisivi sulle forme rallentate, mentre altri sono più adatti alle forme letargiche. I farmaci etichettati come "antidepressivi" inoltre ad esempio possono non essere la scelta migliore nelle forme bipolari. Infine alcuni sintomi, come l'impulsività o l'aggressività, che nell'immediato possono migliorare, nel lungo termine possono invece divenire instabili a seconda del tipo di diagnosi di fondo.



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Matteo Pacini

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