---

Psicosi ... e poi?

---

Le psicosi, una perdita di contatto con la realtà

Il termine psicosi è un termine molto generico per indicare la perdita del contatto con la realtà, sia nel senso di come la realtà percepita, sia di come la realtà è interpretata e giudicata.

La persona psicotica ha convinzioni che non sono il risultato di un processo di elaborazione critica sulle proprie impressioni o sui propri ragionamenti, ma si producono in maniera diretta come traduzione di pensieri in realtà.
Una situazione di psicosi è comune a diverse malattie, e si può osservare come crisi, cioè in condizioni di comportamenti agitati o pericolosi, oppure come stato stabile.

La psicosi “acuta” è una diagnosi che si può trovare nella dimissione da un ospedale, quando la persona ha già un trattamento in corso. La diagnosi di psicosi acuta è però da definire dopo la fase iniziale di urgenza, perché a seconda del tipo di malattia le strategie di cura cambiano, così come cambia il tipo di evoluzione.

Alcune distinzioni possono essere già fatte nell’immediato, ad esempio con esami che ricercano eventuali sostanze in grado di provocare psicosi come cannabis, allucinogeni, cocaina, amfetamine, meno frequentemente alcol, o accertando eventuali stati di sindrome da sospensione di alcol e tranquillanti, condizioni piuttosto frequenti in pazienti ricoverati per altra causa che improvvisamente diventano agitati, confusi e deliranti.

Talvolta si osserva la dizione “psicosi NAS” (non altrimenti specificata) o “psicosi paranoide”: quest’ultima espressione indica semplicemente che è presente un delirio (paranoia) senza dare indicazioni precise sulla malattia.

Cause delle psicosi e diagnosi

Alcune cause possono essere accertate immediatamente, ad esempio l’uso di droghe, o la sospensione di droghe o farmaci che la persona assumeva. In base alla fascia di età ad esempio si può pensare a ipotesi più o meno probabili.
In una persona giovane le psicosi più probabili, tolte quelle indotte da droghe, variano dal primo episodio di una schizofrenia alla più frequente psicosi maniacodepressiva (altrimenti detta disturbo bipolare di tipo I) al disturbo schizofreniforme, fino alla psicosi reattiva breve.

Parte di queste diagnosi sono stabili, cioè individuano malattie propriamente dette che non cambiano nel tempo (psicosi maniacodepressiva, schizofrenia), mentre altre sono diagnosi provvisorie, per le quali non resta che l’osservazione nel tempo.

Dalle statistiche, risulterebbe che una psicosi breve (che spontaneamente cioè si risolve in tempi inferiori al mese con recupero completo delle funzioni) si conferma come unico episodio dopo anni di osservazione in un terzo dei pazienti, i casi restanti nel tempo vanno incontro a nuovi episodi, configurando o un disturbo bipolare, o, molto meno spesso, una schizofrenia.

In una persona adulta o anziana senza storia psichiatrica, una psicosi acuta fa invece sospettare la presenza di una malattia neurologica localizzata o diffusa, in quest’ultimo caso di tipo cerebrovascolare o demenziale. Da ricordare che la demenza di Alzheimer può avere un esordio di tipo psicotico e che la fascia di età caratterizzata è anche quella presenile.
Alcune psicosi invece si sviluppano in malati neurologici con sindrome di Parkinson che assumono farmaci anti-parkinson.

Nella fascia giovanile i quadri psicotici sono un po’ cambiati negli ultimi decenni, poiché la frequente presenza di droghe modifica il decorso classico, e aumenta la persistenza di sintomi psicotici anche dopo la risoluzione di una crisi di agitazione, limita il ritorno ad una buona funzione, e facilita i ripetersi degli episodi.

Questi quadri a volte ricalcano quelli già noti, e la droga funziona semplicemente da fattore scatenante, in altri casi si ipotizza che l’azione della droga produca nel tempo alterazioni cerebrali stabili, in quest’ultimo caso con una differenza pesante sulla prognosi.

La psicosi reattiva breve è una forma benigna, che tuttavia non può essere diagnosticata con certezza se nel frattempo la persona ha assunto terapia antipsicotica. Di solito ci si basa sul tipo di quadro clinico e sulla modalità di sviluppo, improvvisa e in reazione a fattori stressanti chiari, allo stato di coscienza “sognante” che accompagna la fase, talora con disorganizzazione nella sequenza passato/presente o anacronismi.
E’ una diagnosi definitiva, che non dovrebbe essere posta a distanza di pochi giorni in corso di terapia antipsicotica, poiché spesso questo equivoco fa pensare alla persona di poter sospendere la cura senza rischi.

Attualmente, per una diagnosi certa che almeno distingua tra le principali malattie psicotiche, sono necessari alcuni mesi di osservazione, a meno che nell’immediato non si osservino chiari segni di una fase affettiva di tipo maniacale (psicosi maniacodepressiva) o vi sia già una storia con precedenti fasi non curate dello stesso tipo.
Un criterio importante da tener presente è se la persona nei mesi successivi all’inizio della cura tende a ritornare ai suoi impegni e alle sue preoccupazioni normali (magari anche lamentandosi di non riuscire a funzionare bene), oppure rimane passivamente “freddo” e disinteressato, specialmente sul piano delle relazioni con gli altri e della vita produttiva.

Terapia delle fasi acute delle psicosi

Le fasi acute delle psicosi si superano con terapie che possono funzionare bene sui sintomi (allucinazioni, deliri, agitazione, aggressività) indipendentemente dalla malattia, così come un farmaco per un’infiammazione o per un dolore. E’ però opportuno che il prima possibile si cerchi di individuare quale malattia si ha di fronte, in maniera da scegliere la cura più adatta sia per migliorare l’evoluzione e i postumi, sia per prevenire le ricadute.
La terapia di una fase acuta, se si tratta di una psicosi maniacodepressiva, potrà essere diversa da quella che poi si utilizza nella fase successiva. In una psicosi schizofrenica si può semplicemente programmare la prosecuzione della cura variandone le dosi. Non sempre la cura antipsicotica utile in fase acuta ha un’efficacia preventiva sulle ricadute, il che è fondamentale nella cura di una psicosi maniacodepressiva, che è per sua natura intermittente e ricorrente.
In questa malattia l’uso continuato di farmaci antipsicotici, specie a dosi piene, può inoltre facilitare la depressione che segue una fase agitata, mentre invece una volta risolta la fase c’è la possibilità di ricorrere ad altri tipi di medicine o quantomeno dosaggi più contenuti, passando da una tattica di contenimento di una urgenza ad una di prevenzione delle ricadute e limitazione degli effetti collaterali.

Prevenire e gestire le psicosi

Dal punto di vista della gestione e della previsione del rischio, esistono sostanziali differenze. Una persona con psicosi maniacodepressiva tenderà per sua natura a considerare intollerabili alcuni effetti collaterali, che potranno essere la causa della sospensione delle cure, oppure cercherà alcune situazioni o sostanze che funzionano da fattore scatenante sulle ricadute, perché in quelle circostanze tenta di prodursi uno stato di maggiore gratificazione. In assenza di queste possibilità la persona con psicosi maniacodepressiva, anche ben curata, potrà lamentare uno stato di apatia e abbrutimento, con distacco sociale e blocco delle iniziative.

In conclusione, dopo un episodio psicotico la diagnosi va orientata verso una diagnosi di malattia, per migliorare la scelta delle cure sia come efficacia preventiva che come tipo di effetti collaterali. Frequentemente sono presenti sintomi depressivi dopo la risoluzione di una psicosi, anche questi di significato diverso a seconda del tipo di malattia.

 

---

I sintomi della psicosi: il delirio

---

Psicosi è una termine generico, con cui si intende la perdita delle capacità di interazione con la realtà sostenute da un pensiero non più strutturato secondo linee logiche e funzionali, che può essere o meno associato ad alterazioni dei segnali in ingresso, cioè le sensazioni visive, uditive, olfattive, somatiche (illusioni, allucinazioni). La psicosi è pertanto una situazione di "alienazione", cioè esclusione dalle interazioni con l'ambiente perché la persona vive in un suo mondo, staccato da ogni logica comunicativa.

I sintomi psicotici più conosciuti sono le allucinazioni e il delirio, ma ve ne sono anche altri, come la perdita della risonanza affettiva e la perdita del legame tra pensiero, sentimento e iniziativa. Il delirio è il sintomo psicotico più comune. Significa letteralmente un pensiero che non segue la normale linea di pensiero, non limitandosi però a produrre fantasie, ipotesi o intuizioni da verificare in seguito, ma convinzioni automatiche che prescindono da ogni verifica.

Quando qualcuno esprime un'idea, una convinzione, non possiamo esattamente sapere se la sua convinzione è giustificata o meno. Certo possiamo dare un giudizio sul fatto che la convinzione sia comune o bizzarra, strana o normale, ma questo non è sufficiente per stabilire se si tratti di un pensiero "disturbato".

Partiamo da un esempio di delirio. Mettiamo che una persona dica "Mi vogliono uccidere" e indichi anche chi e perché. Il pensiero di per sé è verosimile, cioè teoricamente "può essere". Ciò che è importante è "come" la persona esprime questa convinzione, cioè come ha iniziato a pensarlo, cosa lo ha indotto a convincersi di una cosa del genere. Un pensiero normale, non importa se inizia per intuizione o per osservazione di elementi esterni, procede poi con una verifica per arrivare ad un giudizio finale provvisorio (anche chi è convinto lo è "fino a prova contraria"). Di solito, se l'associazione tra elementi e pensiero è comprensibile secondo una logica, affettiva o concettuale o di esperienza diretta passata, la persona conclude che il suo pensiero è vero. Altrimenti, lo tiene in sospeso o lo lascia perdere, specie quando le associazioni di idee sono bizzarre o non sembrano realistiche su altri piani. Quindi se qualcuno pensa "mi vogliono uccidere perché hanno le scarpe rosse e quindi sono demoni", la struttura del pensiero non supporta logicamente la convinzione. Inoltre, spesso nei deliri ci sono degli elementi che sono una specie di buco nero logico, perché non hanno definizione. Ad esempio, i "demoni", le "entità", le "divinità", che rispetto alla realtà condivisa rimangono indefinibili, cioè se ne conoscono gli attributi ma non la sostanza.

Un delirio quindi non è un contenuto strano e bizzarro. "Mi vogliono uccidere" non è un'affermazione inverosimile di per sé, così come -facendo un altro esempio- "Mia moglie mi tradisce". Certo che molti deliri sono anche inverosimili nei contenuti, per esempio - "sono in contatto con gli extraterrestri" - ma sarebbe un errore giudicare una persona delirante soltanto per il contenuto delle sue idee. In realtà molti di noi hanno pensieri strani, bizzarri e inverosimili che rispecchiano fantasie o che comunque non sono convinzioni assolute, ma ipotesi che alla persona piace coltivare. D'altra parte, esistono idee e ideologie considerate degne e socialmente accettate (per esempio religiose) che sul piano logico non sono lineari né razionalmente comprensibili, eppure l'aderire a una religione non è di per sé segno di un pensiero delirante, perché in realtà non è l'adesione alla logica del pensiero al centro del culto, ma una serie di valenze, di funzioni e di rappresentazioni della realtà.

Un delirio quindi è definito fondamentalmente da una struttura "inderivabile", cioè logicamente incomprensibile nel rapporto tra premesse e conclusioni (es. "mia moglie mi tradisce perché passano delle macchine sotto casa, ed è il suo amante che controlla se ci sono io": questo passaggio è illogico perché la premessa -l'amante che passa in macchina- presuppone che sia vera la storia del tradimento, e invece viene indicata come una prova che la storia è appunto vera). Il pensiero delirante è deduttivo, cioè la persona sa già che la cosa è vera, e quindi tutto il resto è interpretato di conseguenza, mentre invece normalmente il pensiero ha una fase di verifica.

La seconda caratteristica del delirio è la coscienza di realtà, che nel delirio è automatica, cioè un pensiero è reale nel momento in cui è formulato, la coscienza non è il risultato sempre modificabile di un confronto ma è una nozione che nasce già vera.

In sintesi il delirio è un pensiero che in partenza non ammette prove contrarie, concepito in maniera inderivabile e deduttiva. Il contenuto e i sintomi associati variano.

Quando ai deliri si associano allucinazioni, la persona ad esempio può dire: "mi vogliono uccidere perché sento delle voci che mi minacciano". Chi sentisse voci dal nulla sarebbe innanzitutto preoccupato di avere allucinazioni, o di capire da dove vengono, mentre l'adesione automatica al contenuto è segno che oltre alle allucinazioni anche il pensiero è disturbato. Certe volte alcune allucinazioni del tipo "ci sono le fiamme dentro il cervello che me lo bruciano", non sono soltanto sensazioni espresse in modo pittoresco ma allucinazioni (senso di bruciore al capo) con una convinzione di avere dentro delle fiamme che bruciano il cervello.

Il delirio è presente in diversi disturbi psichici, in alcuni è l'elemento principale (cosiddetti disturbi deliranti), in altri è uno dei sintomi principali (schizofrenia), in altri può esserci ed è un segno di gravità (psicosi maniacodepressiva). Il delirio può essere prodotto da sostanze esterne, come farmaci o droghe. In alcuni casi il delirio è prodotto come parte di un'esperienza stimolante, per esempio con gli allucinogeni, o l'haschisch, o la fenciclidina.

Si distinguono:

• deliri percettivi, cioè che iniziano con l'aver visto o sentito qualcosa che viene interpretato in maniera delirante (una persona che non conosco si tocca i capelli e penso che sia un segnale per farmi capire che sono in pericolo).
• deliri intuitivi, cioè che iniziano con un pensiero interno, come intuire di essere la reincarnazione di gesù e avere una missione da compiere.
• deliri rappresentativi, che iniziano con un ricordo, come ripensare ad una frase di auguri detta da un amico il giorno prima e capire che era un avvertimento perché sono in pericolo di vita.

I deliri si distinguono anche in base al contenuto:

• grandiosi/megalomanici (che vanno dal credere di avere poteri particolari all'essere in possesso di informazioni segrete e preziose, all'aver inventato cose nuove e geniali);
• depressivi (essere in rovina, avere colpa di qualche evento, avere una malattia mortale, corporei (essere infestato da parassiti, avere malattie, non avere più parti del corpo);
• persecutori (essere spiato, controllato, indotto e disturbato con segnali, interferenze, malefici; avvelenato, esser oggetto di interesse da parte degli altri);
• erotomanici (ritenere che qualcuno sia innamorato di noi) etc.

Un delirio si può sviluppare in complessità nel tempo, ma di solito c'è un momento in cui si concepisce l'idea fondamentale, magari senza parlarne perché non si hanno chiari i dettagli. Nella fase in cui il delirio nasce, o riprende se prima era svanito, c'è una sensazione di perplessità, come se i riferimenti della realtà non ci fossero più o stessero cambiando significato: si tratta di un vero e proprio embrione di delirio, in cui si intuisce che "qualcosa sta per accadere" o che "c'è qualcosa che non riesco a capire", una verità, una rivelazione, ma non si mette ancora a fuoco nessun dettaglio. Si chiama questa condizione stato pre-delirante o wahnstimmung.

Uno dei modi più comuni di sentir parlare di delirio è dire che è "lucido" o non lucido. In realtà se si intende l'adesione alla realtà il delirio per definizione non è mail "lucido", mentre se si intende il fatto che il comportamento è organizzato come quello di una persona non delirante, questo è frequente. O per lo meno il comportamento rimane organizzato rispetto agli scopi che la persona vuole ottenere in quel momento (es. acquistare, aggredire, viaggiare etc). Un altro termine usato comunemente per indicare un delirio è "stato dissociativo" che in realtà nella classificazione odierna significherebbe un altro tipo di disturbo, ma che come parola rende l'idea della "alienazione".