Sintomi residui e sindromi residuali del Disturbo Bipolare

Disturbo Bipolare I: deficit psico-sociale

Già Kraepelin nel 1921 aveva osservato che: "quando la malattia maniaco-depressiva si è protratta per qualche tempo e gli attacchi si sono ripetuti frequentemente il mutamento psichico diventa evidente anche durante gli intervalli tra gli episodi"18. Questa sindrome deficitaria residuale del disturbo bipolare non è stata descritta adeguatamente nella letteratura recente. In alcuni casi la sintomatologia deficitaria si confonde con le conseguenze socio-occupazionali del disturbo bipolare particolarmente grave. Alcune forme bipolari gravi con fasi psicotiche ad esordio precoce ed elevata frequenza di episodi, presentano inizialmente episodi espansivi e depressivi classici che sono seguiti da residui caratterizzati da deficit cognitivi, appiattimento affettivo, riduzione degli interessi e dell'iniziativa che ricordano da vicino i quadri residuali schizofrenici. In particolare la riduzione delle spinte volitive e le difficoltà di rendimento sul piano delle funzioni cognitive tendono a stabilizzarsi ed assumono un decorso indipendente dagli episodi maggiori. Questo tipo di residuo rappresenta una vera e propria cicatrice lasciata dagli episodi acuti ed è più comune se questi sono di natura psicotica, maniacale o mista. A questo proposito Angst riporta un'incidenza del 15% di sindromi mentali organiche tra i pazienti con malattia maniaco depressiva. Questa incidenza sarebbe anche più alta tra gli anziani e raggiungerebbe percentuali del 23% 11. Secondo alcuni un ruolo nella patogenesi di questi quadri deteriorativi sarebbe giocato anche dalla presenza di complicazioni del disturbo affettivo primario quali alcolismo, uso di sostanze, condotte a rischio per patologie vascolari, dismetaboliche ecc..

Disturbo bipolare II: sindrome ipoforica

Nel disturbo bipolare II il processo di eccitazione timica è in genere contenuto, spesso egosintonico, e può indurre un fenomeno residuale ulteriore e qualitativamente diverso rispetto alle sindromi deficitarie conseguenti alle gravi forme maniacali o miste psicotiche.

Talora, infatti, alla risoluzione dell'eccitamento ipomaniacale, con il ritorno ad un livello oggettivo di normotimia, non è recuperato un equilibrio soggettivo, corrispondente ad un tono di gratificazione soddisfacente. Spesso, all'eccitazione maniacale o ipomaniacale, patologica a livello oggettivo, corrisponde uno stato soggettivo iper-sintonico, piacevole e gratificante, e quindi desiderabile. Inoltre, la gratificazione amplificata associata all'esaltazione timica ed al vissuto di dominio sull'ambiente lasciano un'impronta mnesica marcata anche dopo la conclusione della fase (figura 3). L'esperienza euforica o di eccitazione costruisce così una memoria edonica diversa da quella precedente, in cui il livello di riferimento per definire il "benessere" soggettivo non è più sovrapponibile ad un equilibrio oggettivo, ma allo stato eccitato (figura 4). Se questa nuova "taratura" del sistema di gratificazione tende a permanere, il soggetto in remissione dalla fase euforica troverà l'equilibrio normotimico non più soddisfacente, e tenderà a ricercare, nonostante i rischi e i danni, un adattamento ipomaniacale. Sul piano razionale, il soggetto è in grado di riconoscere i benefici derivanti dalla stabilità e dalla ridotta reattività, dal contenimento del rischio di ricaduta e dalla costanza dei progressi sociali e produttivi ottenibili in una condizione di equilibrio. A livello affettivo, e comportamentale, si sviluppa invece una tendenza a riprodurre o a facilitare l'eccitamento, "remando contro" la stabilizzazione spontanea o terapeutica.

Le risorse offerte dall'ambiente in condizioni di equilibrio risultano non interessanti, o comunque non più interessanti, oggettivamente apprezzabili ma non tali da suscitare entusiasmo o da motivare uno slancio. I sentimenti ispirati dall'ambiente, che spesso dominano l'area del tempo libero del paziente, sono di noia, insoddisfazione, mancanza di stimoli. La persona può mostrarsi normalmente reattiva ai comuni contesti di divertimento o piacere, ma tende ugualmente a non ricercali o a rifiutarli in prima istanza, perché non associati ad un piacere anticipatorio intenso.

Il vissuto è imperniato sull'idea che l'ambiente trascuri e non stimoli il paziente in maniera sufficientemente intensa e saliente, costringendolo ad una sorta di letargo edonico. Possono associarsi sentimenti di ostilità verso gli altri, imputati di non essere interessanti, stimolanti o propositivi, o di non esserlo più come un tempo. Se la condizione non si risolve, la rievocazione retrospettiva delle gratificazioni sperimentate durante la fase di eccitamento, e della perdita di tale gratificazione, può divenire idea prevalente, e associarsi al timore o all'angoscia di non poter più tornare all'iperforia e di essere condannati all'ipoforia (sindrome del paradiso perduto).

Per ottenere un livello iperforico, soggettivamente accettabile, i pazienti possono ricorrere a sostanze psicoattive, ricercare stimoli intensi e inusuali, o ricercare stimoli di per sé usuali (come ad esempio una relazione) ottenuti all'interno di un contesto problematico e rischioso, che ne ripristina la salienza, altrimenti non significativa. In quest'ottica si collocano ad esempio il coinvolgimento in relazioni sentimentali e sessuali "contrastate" o "tempestose" o "clandestine", con disinteresse o indifferenza per gli approcci o le relazioni dallo svolgimento normale. In pratica, il soggetto ipoforico tende ad aderire a strategie di enhancement degli stimoli noti per ricostruirvi intorno un mordente. In assenza di tali occasioni, vi può essere un atteggiamento di apparente chiusura ai rapporti, che il paziente giustifica con l'assenza intorno a sé di figure o approcci coinvolgenti. Questo aspetto della cronicità bipolare può divenire invasivo al punto da costituire una patologia nella patologia, definibile come una sorta di dipendenza dall'iperforia (addiction to hyperphoria).

A livello nosografico, il quadro residuale del disturbo bipolare II si avvicina a due condizioni già descritte, entrambe in rapporto stretto con il disturbo bipolare stesso. La prima è costituita dalla depressione atipica, nella quale sono presenti umore reattivo e sensitività interpersonale, e frequentemente vi è comorbidità per disturbi d'ansia, del controllo degli impulsi, di personalità, bulimia o abuso di alcol e sostanze 6,10,15. Inoltre, vi è spesso discordanza tra la spinta e l'iniziativa del soggetto, depressa, e l'attività immaginifica, normale o esaltata (daydreaming). Sul piano edonico, il piacere consumatorio è di solito sufficientemente conservato; l'attivazione edonica anticipatoria, che muove il soggetto verso il contatto con gli stimoli, è depressa in riferimento ai normali stimoli, ma può presentare impennate in rapporto a particolari modalità di stimolazione. Come conseguenza di questo quadro sintomatologico il decorso longitudinale dei pazienti con depressione atipica è spesso di tipo bipolare II (fasi depressive alternate a brevi fase espansive ipomaniacali o inserite in un temperamento ciclotimico) ed si associa solitamente ad una biografia "tempestosa".

L'altro quadro accostabile al residuo bipolare è la "sindrome ipoforica" descritta da Martin nei soggetti in remissione dall'eroinismo cronico 9,17. Nonostante l'ipoforia post-eroinica contenga alcuni aspetti propri dell'intossicazione cronica oppiacea, riferibili ad una lesione residua del sistema oppioidergico, l'elemento centrale e più refrattario è costituito dalla carenza di gratificazione e dal disinteresse verso l'ambiente, che spesso prelude ad una ricaduta nell'uso di oppiacei o di altre sostanze (cocaina, benzodiazepine, alcool). La ricaduta nell'uso di sostanze spesso infatti avviene al culmine di un processo apparentemente ricostruttivo del ruolo sociale dell'individuo, in cui tuttavia non si verifica un parallelo riassetto del tono di gratificazione. L'ex-tossicomane acquisisce di nuovo così parte delle sue funzioni, secondo una prospettiva riabilitativa, con un vissuto di noia e insoddisfazione, e con un ritorno, talora parossistico, alla ricerca di una stimolazione intensa, seppur fugace e disfunzionale, attraverso le sostanze. Anche in questo caso, in netto contrasto con il dissesto oggettivo che la tossicomania ha comportato, la memoria edonica del periodo di uso viene a costituire il riferimento per definire soggettivamente il benessere, e sostiene le condotte tossicofiliche. Una sindrome analoga è peraltro comune alle sindromi tossicomaniche, indipendentemente dalla sostanza implicata, e può costituire il vero punto di "non-ritorno" della patologia della gratificazione.

Le terapie antibipolari, per quanto efficaci, possono non risolvere, specie in fase avanzata, la discrepanza tra memoria edonica e normotimia funzionale. Inoltre, i pazienti trattati con successo possono non gradire possono lamentarsi di come la stabilizzazione corrisponda all'abolizione della reattività timica, della facilità agli entusiasmi e dell'intensità dell'attivazione verso l'ambiente che faceva parte del quadro morboso o premorboso. La cronicità di un tale vissuto può essere un movente per la sospensione auto-gestita della terapia, con effetto prevedibilmente peggiorativo sul decorso del disturbo.

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