Sintomi residui e sindromi residuali del Disturbo Bipolare

a cura del Dr. Matteo Pacini(1), Giulio Perugi(1,2)

Il disturbo bipolare si caratterizza per una predisposizione costituzionale all'instabilità dell'umore con alternanza di fasi depressive e fasi espansive. Alle oscillazioni dell'umore corrispondono periodi variabili con tendenza all'inibizione ed all'eccitamento comportamentale. L'espressività clinica del disturbo bipolare è estremamente variabile e spazia dal temperamento problematico ai quadri psicotici acuti e cronici. Il quadro clinico varia in rapporto alla frequenza, intensità e durata delle manifestazioni affettive, cognitive e comportamentali. Oltre al Disturbo Bipolare I classico, caratterizzato da episodi maniacali o misti con o senza depressione maggiore; rientrano in questo ambito le forme psicotiche, incluse le varianti schizoaffettive, ed il disturbo Bipolare II, caratterizzato da depressione maggiore ricorrente associata a fasi espansive attenuate ipomaniacali. Quest'ultimo rappresenta il fenotipo più comune di disturbo bipolare ed è spesso sotto-diagnosticato. Altre varianti dello spettro bipolare II sono rappresentata da episodi depressivi maggiori che si sovrappongono a caratteristiche temperamentali di tipo ciclotimico od ipertimico. La letteratura, inoltre, è unanime nel sostenere che anche i pazienti depressi che virano in ipomania dopo trattamento con antidepressivi appartengono allo spettro bipolare.

Sintomi residui

Le fasi acute (episodi depressivi, maniacali o misti) del disturbo bipolare possono essere annunciate da sintomi prodromici, e restare "aperte", dopo la grossolana remissione della sintomatologia di stato, con la persistenza di sintomi residui. E' inoltre possibile che l'intervento terapeutico comporti la mancata risoluzione completa di alcuni aspetti sintomatologici della malattia, o che alcuni problemi di funzionamento psico-sociale siano prodotti per effetto del disturbo sull'adattamento ambientale e relazionale.
Per quanto riguarda gli aspetti depressivi, i residui descritti comprendono umore irritabile, bassa soglia ansiogena, ritiro sociale e ridotta risonanza affettiva, minor vivacità comportamentale, riduzione dei livelli di energia basale, autostima incerta, timore della ricaduta. I residui depressivi possono essere presenti nelle depressioni unipolari come in quelle bipolari, e compaiono sia nei quadri bipolari di tipo I che nei quadri di tipo II. Il numero e la durata degli episodi, e la presenza di sintomi prodromici, sono predittivi di residualità post-episodica.

Alla risoluzione della fase maniacale, possono invece residuare iperattività, impulsività, irritabilità e aumento dell'iniziativa, che possono produrre attriti e contrasti con l'ambiente circostante, in assenza di un contesto facilitante. In altri casi è possibile che ad una grave fase espansiva residuino sintomi depressivi sfumati come sentimenti di colpa per le condotte passate, insicurezza, apprensione o preoccupazione, difficoltà a strutturare relazioni sociali normali e conseguente alienazione dai contesti quotidiani

Sintomi residuali

Il concetto di sintomatologia residua dopo la fase acuta non corrisponde al concetto di residualità sindromica di un disturbo. Le sindromi residuali di un disturbo non sono da intendersi tanto come la presenza, transitoria o persistente, di aspetti propri delle fasi attive, seppure con intensità attenuata, quanto come insiemi di sintomi e segni che si sviluppano per effetto del disturbo e del processo biologico che lo sostiene, e che persistono al di là delle fasi acute di malattia.

Nel caso del disturbo bipolare, sono descrivibili appunto modificazioni cognitive, affettive e comportamentali poste in essere dal processo morboso che sostiene l'instabilità e l'eccitabilità dell'umore. Tali elementi clinici incidono sull'adattamento intercritico, sulla qualità di vita, anche in presenza di una remissione clinica stabile della malattia, e, talora, condizionano indirettamente il decorso e la compliance e la risposta alle terapie. Dal punto di vista psicopatologico, l'inquadramento delle sindromi residuali è diverso rispetto a quello utile a descrivere i sintomi residui di fase. Questi ultimi possono essere descritti facendo riferimento ad un concetto oggettivo e condivisibile di "normotimia", a cui corrisponde una normale capacità di prestazione, interazione sociale, produttività e autonomia e l'assenza di condotte a rischio medico, sociale o legale. Pertanto, il residuo depressivo può essere inquadrabile come un aspetto di mancato recupero rispetto ad normale livello di funzionamento (figura 1), mentre il residuo maniacale si configura come un esubero residuo rispetto allo stesso livello di riferimento (figura 2). I sintomi residui stanno alle fasi rispettive nello stesso senso in cui le fasi stanno alla normotimia e spesso l'intervento terapeutico si riferisce all'ottimizzazione degli stessi trattamenti che si sono utilizzati per le fasi acute del disturbo. Le sindromi residuali rappresentano invece un processo autonomo, indipendente, che tende a sganciarsi dalle fasi del disturbo dell'umore originario e che richiede un intervento specifico.

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